学经典，做临床—从病例谈辨证论治（八）

三、真寒假热

现在的寒热真假在门诊看不到表现特别重的，不像过去，或者在病房，大寒、大虚、大热、大实的表现者很多，但是现在很多症状，离不开寒热真假，如果搞不清楚，治病则无从下手。

病案1：肢体灼热

赵某，男，肢体发热近1年。患者2013年先后出现足、胸腹、后背、咽部灼热，并放射至双肩，心烦意乱，曾服用中成药参松养心胶囊，服清热养阴、潜镇的中草药300多剂，包括龟甲、鳖甲、鹿角胶、地骨皮、珍珠母、丹皮等，只是背部的灼热稍微好了一点，其他症状未见明显好转。现症见双足、胸胁、后背灼热，心烦咽干，下午发作，一派阳热的症状；另外还有多梦、患病前足冷等；舌暗红苔白，左脉寸滑大、尺弱稍微有点紧，右脉沉弦细。

本例为真寒假热。辨证思路：①寒之不寒者取之热。②患病前足畏寒明显，现足部灼热，背和胸胁现热而原来不热。③灼热多发于午后。④现症：面色暗黄，胃怕凉，下肢乏力，稍微有点畏寒，左脉寸滑大、尺弱紧，右脉沉弦细。⑤症状之有余和不足的取舍。一般来讲，有余多假，不足多真。

证属脾肾阳虚，虚阳躁动，治以温补脾肾。方用附子理中汤：党参20g，炒白术30g，干姜30g，炮附子60g，肉桂30g。3剂。

我告诉患者先吃3剂，如果不舒服给我打电话，如果吃完了没什么不舒服，就再接着服。结果，这个患者一直没有给我反馈，可能有效，也可能没效。但这就是我的思路。

病案2：肢体灼热

王某，78岁，肢体灼热17年，经过多家医院治疗，看了许多名医，诊断不详，口服消炎药、中药，效果不详。现症见肢体灼热（胃不适则灼热甚，灼热则胃不适），喜热饮食，眠差，口流涎，背时凉，畏寒，怕吹空调，恶心，呃逆，口干苦，舌红暗干，脉弦细紧无力。

辨证思路：①久病17年，迭经中西医药治疗。②治疗多用抗生素及清热中药。③辨证要点：胃中不适则全身灼热，全身灼热必会出现胃中不适。

本案证属中焦阳虚，胃阳虚燥，治以温中健脾、摄纳虚阳。方用理中汤加减：党参15g，炒白术20g，炮姜15g，炙甘草10g，山药20g，大枣15g。7剂。

二诊时，肢体灼热稍缓，胃脘不适和精神状态好转，但下肢畏寒无力。修正诊断：脾肾阳虚，虚阳浮越（真寒假热）。治以温补脾肾、摄纳虚阳。拟理中汤和桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减：党参30g，炒白术30g，炮姜50g,甘草20g，大枣20g，山茱萸30g，肉桂30g，桂枝30g，煅牡蛎30g，煅龙骨30g，附片70g（先煎），白芍30g，细辛10g，山药30g。

吃药1个多月，症状明显好转。

病案3：背部烧灼感

这是一个81岁的老太太，背部烧灼感半个多月，伴口干舌燥，口苦口渴，胃痛，恶心，无呕吐，喜热饮，纳差，不喜冷饮及油腻食品，眠差，便秘。既往萎缩性胃炎30年。

证属中焦虚寒，虚阳浮越。治以温中健脾、摄纳虚阳。方用理中汤的加减：干姜10g，炒白术15g，炙甘草6g，党参10g，生姜3片，大枣5枚。

服上方5剂，精神状态明显好转，纳增，睡眠及口苦好转，仍诉背部灼热，但是没有加重。连续吃药半个月，胃脘灼热感消失。

本案虽然病情不重，但是需要辨清楚寒热真假。我们说真像是事物的本质反映，假象也是事物本质的反映，只是角度不一样，一个从正面反映，一个是反面反映，没有无缘无故的症状。所以，我们在辨证的时候，要用抽象思维，不能只靠直观，凭视觉、听觉、嗅觉，那是不行的。很多人说，耳听为虚，眼见为实。其实，眼见未必就是实。那么，我们可以从以下几点去判断：①从“欲与不欲”判断，《伤寒论》第11条说：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”这条提供了辨寒热真假的一般规律。特殊情况下，真寒假热但喜欢喝凉水者也存在。②从治疗经过来判断：寒之不寒取之热，热之不热则取之寒。③从病程和病史来看，“阴之病也，来亦缓而去亦缓；阳之病也，来亦速而去亦速”。④用寒的病机，解释热的症状。《伤寒论》有这方面的内容，如“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也”。数脉，一般是热，热能消谷，吃东西应该多，患者反而不能吃东西，点出了这个脉数是虚。举一反三，患者除了脉数之外，肯定还有其他虚热的表现。从矛盾的症状中，找出真相。

病案4：腹泻

这是一个腹泻的患者，52岁，因卵巢癌术后放化疗治疗半年，在其他中医诊所诊治。有老中医给她开了含有大黄的中草药，接着就出现了腹泻。我问她既往的情况，也有医生给她诊断过“内寒外热”，但是用的药不对，肉桂用了59，并且方中还有清热的药。她面黄胞浮，极度疲劳，肢体和背部冷痛，腹痛，腹泻一天七八次，大便带血色（患者有痔疮），手足麻木，急躁，口疮，胸胁时痛，纳少，口干渴喜冷饮，胃中无不适，舌暗淡苔薄白，脉沉细乏力。既往糖尿病史，卵巢癌手术化疗后。

本案诊断为泄泻，证属脾肾阳虚，滑脱不禁，虚阳浮越，真寒假热。治以温补脾肾、涩肠固脱。方用理中汤、四逆汤、桃花汤加减：党参50g，炒白术30g，山药50g，炮姜30g，炙甘草15g，赤石脂40g，炮附子30g，粳米50g。6剂。

当时针对患者的口渴，我问她：“口渴你是喜喝热的还是凉的。”她回答：“我喜凉。”我又问：“你喝完凉水以后，或者喝完冷水以后，胃里难受不难受？”她回答：“不难受。”接着我又问了她一句：“喝热水难不难受？”她说：“不难受。”我最后问她：“你喝热水能解渴，还是喝凉水解渴？”她回答：“喝热水能解渴。”就这一句话，我就判断她是假热。

服了6剂药以后，患者各方面都有好转，大便每日1-2次，脾气也有所好转，癌症患者容易急躁，爱生气，现在心情和性格都有所改变了。我给她开了个方子以温中健脾、补益气血：党参30g，白术20g，山药30g，白芍30g，炙甘草10g，香附10g，桂枝15g，五灵脂10g，柴胡10g，炮姜15g，麦芽糖30g，生姜3片，大枣3枚。后来又针对肿瘤断断续续地进行治疗。

病案5：冠心病、甲状腺功能减退症

这个患者也是胃中灼热，灼热到什么程度？每次胃中灼热要吃15-16棍冰棍，才能缓解。但是她不像是热证。一方面，甲状腺功能减退症多表现为寒证；另一方面，她以前治疗了那么久，西药、中药都没有效；还有一方面，患者面色虚浮萎黄，怕冷，对天气变化特别敏感，明天要变天，她今天先知道，拿她的话说，比天气预报都灵。我辨证属脾肾阳虚，胃阳虚燥，治以温补脾肾、摄纳虚阳，方用理中汤、桂甘龙牡汤、四逆汤加减。吃了两个月，面色好转，体力增加，服用温药以后反而口不渴了，饮食、二便都好了。

后来却出现了一段插曲。患者自作主张，服用了一个治疗冠心病的验方，方子以苦参为主。苦参是大寒药，患者吃完当天出现休克，马上送医院抢救。出院以后她继续找我看病。当时患者面色虚浮蜡黄，疲乏懒言，纳食不下，大便下淡褐色血液，量较多，多到走路时会自动流出，患者穿紧缩裤子，血多的时候渗透到脚面，手足心热，背部灼热较甚，夜重昼轻，畏寒怕冷，舌淡胖红苔腻，脉沉细缓无力。我还是用理中汤、桃花汤、四逆汤加减。服了7剂，便血基本控制，体力增，纳食增加。后来断断续续找我治疗，病情比较稳定了。

我们来分析一下这个病案。患者是整体的虚寒证：面色虚浮萎黄，对季节气候变化敏感。局部的阳热证：胃中灼热日发数次，每次需食十五六根冰棍。用寒的病机，可以解析热的症状；现象的矛盾与病机其实是统一的，不过一个是假象，一个是真象。因此，我们临床上整体和局部要辨，有时候整体真相，局部假象；有时候整体是假象，局部是真相。

我举个真热假寒的例子。小孩子发烧，不发烧的时候，一般前额是凉的，四肢是温和的。一旦发烧，前额是热的，四肢不温，还发凉。实际上这就是一种厥，是真热假寒。

下面讲一下寒热虚实真假的辨证思路。

第一，从有余不足辨真假。一般来说，不足多为真，有余多为假，或舍证从脉，或舍脉从证，或舍证从症，舍症从证。

第二，把握整体，抓阴性症状。

第三，把握整体，辨局部。这就涉及局部和整体怎么互换的关系。这个辨证方法不仅用于寒热真假，也用于其他辨证。面对复杂的疾病，在四诊合参、全面检查的基础上，你提炼出来的症状一定是简单的，否则没法治疗。

第四，在动态变化因果关系中求本质。比如刚才举的“背部烧灼感”案例，胃不适则背灼热，背灼热则胃不适。前段时间我曾遇到一个患者，他受寒则小便短赤不畅，得热则小便色清通畅。何梦瑶说：“凡小便，人但见其黄，便谓其火，而不知人逢劳倦，小水即黄，焦思多虑，小水亦黄；泻痢不期，小水亦黄，酒色伤阴，小水亦黄，使非有痛淋热症相兼，不可因黄便谓之火，余见逼枯汁而毙人者多矣。”即使出现一两个症状也要动态地看，要整体地看，总有一个真、一个假。

第五，辨喜恶真假。仲景《伤寒论》第11条讲的是一般规律，但我刚才讲的“寒证还喜欢喝凉的”案例。这个症状要仔细辨认，患者喝凉水和热水，哪个能解渴？她说热水能解渴。尽管喝凉水胃中没有不舒服，但是不解渴。

（摘自《名师经方讲录》第八辑 中国中医药出版社 p115-159）