病案多维度终末质控工作的实践与思考
随着DRG（Diagnosis Related Groups）付费工作的推进，病案质量控制显得尤为重要，本研究结合已有病案终末质控工作，总结已有优点，思考尚存缺陷、解决方法以及工作方向。旨在更高效的开展病案质控工作，为DRG准确分组、精准付费评估奠定基础。通过绘制工作流程图清晰表述病案终末质控的路径，通过总结各环节终末质控内容对正在实行的工作量和时间节点进行评估整合。已有质控虽分布在多个环节，但仍存在较多管理问题，经过初步流程改进，质控效果有所改善。需要整合质控分工，合理利用已有电子病历资源，结合数据分析扩展质控数据应用空间。
现有流程
病案科开展的终末质控贯穿于该科工作的各个环节，实施方式主要体现在手工质控，部分内容嵌套在电子病历系统中。其中手工质控内容见图1，旨在全面、及时的对病历质量进行检查。
整理编码组质控 该院实行整理组和编码组整合，由编码员到病房收取病历后进行整理、签收，在签收过程中检查病历中的时间节点及签字等问题，详细信息见表1。对病历逐一进行人工核对，此过程主要体现在问题发现的及时性，对问题较严重的病历不予签收，退回病房。
此外，整理编码组作为病历回收到病案科的第一关，对各科室病历的归档率、迟归情况起到关键作用，目前PDCA循环（计划Plan、执行Do、检查Check、处理Action）应用于该院病历归档环节，由提前通知归档名单、催促未及时归档名单、警示已过期归档名单等环节，确保归档率保持稳定。
编码的质控检查 在编码过程中，通过阅读病案首页、入院记录、病程记录、围手术期相关资料及出院记录，甚至检查报告、医嘱单等核对过程，发现病历中存在的各类问题。从而进行记录、询问临床科室是否修改。由于该院整理组和编码组人员整合，可以将两个环节所发现的问题一并反馈至临床科室，实现及时沟通和修改结果，以保证病历在患者复印病历前达到更优标准。
与此同时，每个月由编码组组长对每一份病历进行编码的逐一核对，包括不合适的编码、不恰当的诊断和手术，以及通过编码反映出病历中的问题。经汇总后，反馈至编码员，由编码员进一步联系科室进行修改和问询。
质控医师检查 经过编码的病历，由编码员传递至质控医师处，由质控医师对纸质病历进行阅读，按照《病历书写基本规范》和该医院《病案书写基本的规范》要求执行，以及参考《医疗事故处理条例》，《医疗机构病历管理规定》等相关规定进行系统检查，并将查阅过的病历信息及存在的质控问题录入至Excel表中。对发现的问题需要单独联系各科室，若解决困难，则需将问题病历交予整理编码组人员进行问题追踪修改。在上一个环节已进行纠错的病历，则将面临重复修改的情况。根据某年全年各月份出院病历数及质控病历数计算得出质控病历数量比例约为8.75%，体现出依靠传统专家病历质控方式仅可进行抽查，无法满足逐份质控的需求。
临床科室互查 各科室每个月在前一月出院名单中需抽查10本其他科室的病历（区分内科和外科病历），并通过问卷形式进行评价，主要内容为首页信息填写和内涵质量评估，最终通过对分别项目及整体评分得出评价等级。此外，还可以补充说明该步骤发现的优缺点。目前该部分质控工作流程如下：需要每个月科室医生电话预约后，预留安装扫描系统电脑，并对查阅病历扫描件整理并授权后方可阅读，手动填写纸质评价表。病案科对评价结果再次统一录入后进行分析。该过程质控旨在从临床角度，发现其他科室问题，提出新的病历问题，并起到科室间相互学习，相互监督的作用。
存在的问题
全面初步质控 该环节能够最全面也最及时的对病历进行形式检查，尤其病案首页、疾病诊断、手术操作相关信息，以及病历完整性检查。但由于该工作需要多人分别完成，存在一定程度的人为干扰，且无法较好的评估工作准确性。直接嵌入电子病历系统后台的时间节点检查，目前仅限于系统创建时间校验，而无法限制错误时间信息的录入，如入院记录中的“入院记录”时间、手术记录中的“手术记录”时间，该部分内容即需要人工质控完成。
编码工作质控 病案首页中诊断和手术操作信息主要体现在编码的选择和排序，除了对既有数据进行编目审核和纠正，审核中发现的错误类型分布、科室分布等横向比较以及各月数据的纵向比较无从体现。
质控医师检查 现有的质控医师检查工作主要作用在于发现问题，通知整改，形成统计月报。通常很少进行比较、分析并将比较结果反馈到整理编码组和临床科室，数据利用无法形成闭环。
临床科室互查 互查工作对时间和空间有所要求，临床医师会在安排时间上消耗较多精力，此外，互查时间不理想，就容易影响检查质量，达不到相互学习、相互监督的效果。
解决方案
优化电子病历系统，使质控工作更便捷 电子病历中的文书内容目前无法通过传统的电子病历系统进行校验，仅能通过手工质控检查。因此，考虑将时间节点的检查提前到环节质控中，即签收环节前进行人工检查，避免终末质控时病历修改效率低的问题。同样，病历内容前后一致性问题（如入院记录中的入院诊断和出院记录中的入院诊断不一致，首页和入院记录时间不一致等问题）也可以嵌入电子病历系统后台，进行内容绑定，即使编辑修改也保证两者一致。此外，医嘱、电子病历、病案首页、手术麻醉系统的关联也是病历内容一致性的关键点，将多系统时间和内容进行嵌套绑定很理想但也是实施难点。
而基于目前现况，逐步将手工质控向系统质控靠近也是非常关键的步骤，既保留原有的标准和思路，又将手工质控以新的形式体现。在合理利用质控数据的同时，也能为进一步完善系统质控奠定基础。
肯尼亚团队开发出电子病历日常质量评估（Routine Data Quality Assessments，RDQAs）系统，并通过与原有纸质病历质控比较，发现效果显著。另外，国内也已有研究团队根据原有的内容实现电子版实时反馈，对比纸质病历和应用电子病历进行环节质控，体现出电子病历质控的高效性和准确性。说明电子病历系统是可以提高质控工作效率的良好工具。近些年，人工智能已于多领域成功模仿人脑作出一定程度的分析判断，由于病历质控人员缺乏与病历质控需要人工进行判断的特点，引入人工智能进行深度学习文本分析，作为质控手段指日可待。应用先进技术于健康医疗大数据建设已作为国家卫生健康委员会规划，远期可以考虑应用机器学习、自然语言处理技术进行内涵质控。
进行质控数据结构化导出，便于统计分析 已有研究团队开展了基于病历质控相关数据的统计分析及定量指标的制定。质控工作不仅是发现个别问题，解决个别问题，而是要在批量的质控工作中，发现问题存在的方向，找出共性的原因，并决定未来的工作导向。DRG作为未来医保付费、医院绩效评价等重要工具，其数据来源于病案首页及病历主要信息，病历质控工作将成为确保DRG应用稳定的前提条件。因此，可以尝试将质控工作实现定性、定量化，将具体问题规范分类，在归类后分析详细信息。在各类问题和科室间进行横向比较，在时间上进行纵向比较。为医院管理和病历质量的提高发挥作用。
优化流程减少重复质控 由表1可见，临床医师质控位于编码流程之后，但较高比例的问题在整理和编码过程中可以发现并解决，且临床医师质控发现问题已在编码组修改病历之后，再次修改的过程对于病历质量提高并不能起到很好的作用，多次纠错易引起临床科室配合度降低，并且工作及时性较差，影响病案科和临床科室的工作效率。
减少原有时限问题检查后，可将该部分可能重复质控的问题置于整理和编码环节中，该方法不仅可以扩大被质控的病历范围，并且可以提早实现问题的发现和反馈。最后由质控医师对病历进行抽查，既可以减少重复纠错，又可以进行整理与编码环节质控的核对。
改善临床互查时间节点 临床医生工作存在难以抽取集中时间问题，目前临床互查节点在最后环节，且需要临床科室到病案科查阅扫描件、领取问卷表格。因此考虑将该环节嵌入电子病历系统，由临床医师在查阅前致电病案科，将查阅病历号提前统一授权后，即可在各科室自行检查病历，并于电子病历系统中进行记录和反馈。最终由病案科汇总问题，并反馈至被查阅科室。
该改进方法提高了临床互查工作的灵活性，在方便医生完成本科室临床工作的同时，高效的开展病历质控工作。
实施成效
经过初步改进，终末病案质控工作有所提高。首先，质控发现问题的病历数占总检查数的比例有所下降，尤其是时限问题相关的单项否决项目病历逐步减少，但病案首页中诊断的入院病情选择问题未明显改善。其次，编码正确率部分提高，主要体现在手术编码的选择方面，而诊断选择的问题改善不明显。再次，工作效率有所提升，质控医师和编码质控员在问题的标记和总结上更系统化，能够更清晰地记录问题类型、修改方向等。有利于对病案质量的提高、病案管理的科学性及人才队伍培养。
问题思考
病案科将病历的质控工作贯穿于各工作环节中，是保证病案质量检查全面性非常好的工作方法。然而更好的工作效果需要根据当前工作模式不断探索、不断改进，对于已有质控流程中存在的重复、低效甚至人力配置等问题，简单停留在发现问题阶段是不够的，主要是要找到问题的解决办法，以更好地开展病案质控工作。实施成效的展现可以通过进一步的数据对比，详细分析各方面问题的变化并评估质控干预效果，将质控数据的分析利用形成闭环。
最理想的质控工作状态是将病案科的质控提前至环节质控，协助临床医生在书写病历完成的第一时间纠错改正将是保证病历质量的最佳方法，这也是进一步需要探索和尝试的。在实现这一更优目标前，将可执行的优化方法尽快应用调整是当务之急，本研究会对改进后的工作开展进一步研究，将更合理的工作方式、工作效果与同行共享。