不明原因脑卒中检查的新方向—颈动脉蹼的超声识别

浙江省丽水市人民医院超声科  许敬华

颈动脉蹼（carotid artery web）是位于颈动脉壁向腔内突出的薄膜样物，通常发生于颈内动脉近段后壁或颈动脉球部后壁^［1］。“颈动脉蹼”作为一个术语最早由 Momose 等报道于40多年前的4例颈动脉血管造影报告，并将其从肌纤维发育不良（fibromuscular dysplasia ，FMD）中区分出来定义为“蹼”^［2］；但也有学者认为它就是颈动脉肌纤维发育不良的一种表现形式^［3,4,5］，易被误诊为动脉粥样硬化斑块或夹层。近期的一项研究表明，在计算机断层扫描血管造影（CTA）矢状切位表现为颈内动脉后壁向腔内伸展的薄层充盈缺损及轴位的薄层隔膜与病理证实的颈动脉蹼相对应^［5］。而且，已有多项研究表明，颈动脉蹼是不明原因的前循环缺血性卒中重要的危险因素^{［1,5,6,7,8］}。

本文通过回顾分析CTA或DSA证实为颈动脉蹼病例的超声检查结果，提高超声检查对本病诊断的准确性。本组病例为2017年2月至2020年4月期间，来我院就诊的临床上不明原因或反复发作的脑卒中患者11例，经颈部血管超声检出颈内动脉近段或球部后壁突起膜样物后拟诊颈动脉蹼，其中男性4例，女性7例，年龄39～53岁，平均年龄44.7岁。11例患者均无高血压、糖尿病史，临床表现为偏身感觉、运动障碍，短暂性脑缺血（TIA）反复发作，偏盲，复视，构音障碍等症状。11例患者在颈动脉超声检查后一周内行DSA或CTA检查，证实为颈动脉蹼。

本组11例拟诊颈动脉蹼的患者经颈动脉超声检出，二维超声显示：颈动脉球部或颈内动脉近段自管壁向管腔突出的膜状等回声（图1），活动度均不明显，长度2.7mm~3.4mm不等，10例膜状物周围未见明显血栓样回声；1例膜状物后方可见等回声血栓（图2）；短轴切面可见隔膜回声，近似动脉夹层表现（图3）；CDFI显示：膜状物后方血流呈红蓝相交的涡流样改变（图4），形成血液滞留；脉冲多普勒测量膜状物区域血流速度64/29cm/s~81/32cm/s，与对侧对比血流速度无明显增快。

以上11例患者均行DSA或CTA检查，DSA显示颈动脉球部或颈内动脉近段向腔内伸展的膜状突起物（图5），可见造影剂排空延迟；CTA显示矢状切面表现为沿着颈动脉球后壁腔内薄层充盈缺损（图6）；以DSA或CTA的表现作为颈动脉蹼的诊断标准。本组11例患者中有10例既往有次脑卒中病史，且以往CT显示几次卒中部位均为有颈动脉蹼侧的颈内动脉供血区域。

图1 超声二维图像显示：“←”所指为颈内动脉近段后壁膜状物

图2 向下箭头为膜状物，向上箭头为等回声血栓

图3  颈总动脉短轴切面隔膜样回声（近似动脉夹层）

图4   CDFI显示：“↙”所指为膜状物周围红蓝相间涡流

图5 DSA显示：“←”所指为颈内动脉近段向腔内伸展的膜状突起物

图6 CTA显示：“→”所指为颈动脉近段后壁腔内薄层充盈缺损

颈动脉蹼从病理学上更倾向于一种颈动脉内膜纤维肌性发育不良^［3,4,5］，位于颈动脉壁向腔内突出的薄膜样片状物，因其可能产生的血栓是造成缺血性脑卒中的原因，所以，早期发现进行早期干预十分重要。颈动脉蹼在形态学上有一定的特点，可以从影像学加以辨认，CTA及DSA作为诊断本病的标准已被近期研究证实^［5］，但超声检查该病的相关研究相对较少，这也是本研究目的所在，希望能够通过超声检查为临床提供诊断本病的新标准。

本组病例的超声检查结果，二维及CDFI显像都有其相应的特点，二维显像可见自颈内动脉管壁向管腔突出的膜状等回声，长度2.7mm~3.4mm不等，本组超声检查测量的蹼长度明显小于Haussen等的研究结果，他们的测量结果为单侧颈动脉蹼的中位数长度为3.6mm（3.0-4.2mm）^［6］，基于Haussen等测量结果来自CTA，是否能够得出超声检查能够发现更小的颈动脉蹼有待于进一步研究。二维动态超声还发现本组蹼的活动度均不明显，且突起于管腔造成的狭窄均不明显（狭窄率<50%），这与目前所见颈动脉蹼的相关报道相符^{［1,3,5,6,7］}。Choi等的研究中曾发现有蹼周围形成血栓的病例，并从血流动力学阐述了蹼远端后方的血液滞留是形成血栓的机制（图7）^［5］；本组患者中超声检查膜状物周围仅有1例可见血栓样回声，可见，血栓形成那一刻的发现是可遇不可求的，但我们通过CDFI的检查发现，蹼后方血流表现红蓝相交的涡流样改变，这与Choi等研究的蹼周围血栓形成机制相近。另外，脉冲多普勒测量蹼周围的血流速度并无明显增快，血流频谱形态也无特别异常，蹼造成的狭窄程度在50%以下，这种程度的狭窄应该不是反复发作的脑卒中的原因，上面阐述的血栓才是罪魁祸首。

图7 颈动脉蹼血栓的形成机制

以往颈动脉蹼的诊断主要依靠DSA或CTA,近年也有学者做了MRA诊断本病的研究^［9］，在影像上CTA与MRA近似，尤其在CTA轴位表现为薄层隔膜，有时与动脉夹层很难区分，但在超声动态图像观察中，蹼的声像图与夹层的真、假腔血流区别较大，鉴别诊断并不困难，这可能是超声诊断本病比CTA更具优势的方面之一。DSA结果的蹼后方造影剂滞留现象与CDFI检查中出现的蹼周围血流红蓝相交的涡流样改变，两者都从血流动力学的角度证实了可能形成血栓的机制。

本病的治疗目前相关研究较少，Choi等的研究中有4例患者经颈动脉内膜剥脱术治疗有效^［5］，Haussen等的研究单纯抗血小板疗效不明确^［6］，另有学者研究表明标准化抗凝治疗或许有效^［1,10］，近年来有学者研究应用支架治疗颈动脉蹼有效^［6,8,11］。

颈动脉蹼可能是导致不明原因脑卒中的一个重要因素，尤其对于低年龄段大脑同一区域反复发作脑卒中的患者要更加警惕本病的存在，甚至有研究报道^［1,12］，加勒比黑人缺血性脑卒中人群中，颈动脉蹼的发病率在年轻患者中比例高达23%，这其中是否存在人种差异还未可知，但发现这种颈动脉蹼如果不加干预，造成反复发作的脑卒中的可能性极大。因此，对于颈动脉蹼的早期诊断至关重要，而超声检查在诊断颈动脉蹼的中具有简便、快捷、无创等优势，无需任何特殊准备，又可避免放射线可能造成的不良影响，可作为临床术前诊断该病的首选方法。

参考文献

1 Coutiho JM, Derkatch S, Carotd artery web and ischemic stroke：A case-control study. Neurology. 2017 Jan 3；88（1）：65-69.

2 Momose KJ, New RF. Non-atheromatous stenosis and occlusion of the internal carotid artery and its main branches.  Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1973；118：550-566.

3 Touze E, Oppenheim C, Trystram D, et al. Fibromusular dysplasia of cervical and intracranial arteries. Int J Stroke. 2010；5：296-305.

4 Osborn AG, Anderson RE. Angiographic spectrum of cervical and intracranial fibromuscular dysplasia. Stroke; a journal of cerebral circulation. 1977;8:617-626.

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6 Haussen DC.Carotid Web (Intimal Fibromuscular Dysplasia) Has High Stroke Recurrence Risk and Is Amenable to Stenting.Stroke. 2017 Nov; 48(11):3134-3137.

7 Sajedi PI, Gonzalez JN, et al.Carotid bulb webs as a cause of “cryptogenic” ischemic stroke. AJNR AmJ Neuroradiol. 2017;38:1399–1404.

8 Elmokadem  AH， Ansari SA，Sangha  R, et al. Neurointerventional management of carotid webs associated with recurrent and acute cerebral ischemic syndromes. Interv Neuroradiol. 2016；22（4）:432-437.

9 Boesen ME, Eswaradass PV, Singh D, et al. MR imaging ofcarotidwebs. Neuroradiology. 2017;59(4):361-365.

10 Choi.P.M.C, Singh. D, A.Carotid Webs and Recurrent Ischemic Strokes in the Era of CT Angiography.AJNR Am J Neuroradiol. 2015 34-9..

11 Martinez-Perez, R; Lownie, SP; Pandey, SK, et al. Stent Placement for CarotidWeb. World Neurosurg. 2017; 98:879 -881.

12  Pacei F，Quilici L，Mullin S，et a1．Web of the carotid artery：an under-recognized cause of ischemic stroke[J]．J Clin Neuroscj，2018.50：122—123．

附：下面是一个多年前做到病例，没有血管造影等其他检查资料，