颠覆还是意外：前交叉韧带股骨止点解剖新研究
一直以来，经典的教科书当中前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）都被认为是由两个功能束，前内束 （AMB）与后外束（PLB）组成，自然而然的，ACL 的两束位于股骨的止点并不相同，但是最近 Robert 的一项研究却挑战了这个传统的观点。
传统概念当中 ACL 股骨止点处的解剖
自从 1938 年 Palmer 首先将 ACL 分为前内束与后外束，后来 Brantigan 等人与 Girgis 等人对这种分束方法做了进一步的研究与阐述以来，ACL 一直被分为两个功能束，前内束与后外束[1, 2]（图 1），一般认为 ACL 的两束的股骨止点并不相同（图2）。
图 1a ACL 双束结构前面观（图片来源于[1]）
图 1b ACL 双束结构后面观（图片来源于[1]）
图 2 ACL 股骨止点示意图（图片来源于[3]）
在膝关节伸直位时，ACL 纤维基本平行，呈带状，股骨止点处韧带组织较宽较薄，在向胫骨止点移行中逐渐变窄变厚，在胫骨止点后缘附近最窄，之后韧带呈靴型向前延伸，止于胫骨。ACL 股骨止点基本呈椭圆形，平均长度 18 mm 和宽度 11 mm，面积 113~170 mm2。止点前近侧缘接近过顶位，后侧缘沿股骨外髁内侧关节软骨边缘向远侧延伸，呈弧形，前侧缘较平直。
随着屈膝角度的逐渐加大，ACL 股骨止点的远后侧部逐渐向前转动，松弛的纤维束逐渐增多，紧张的纤维束逐渐减少。大约屈膝 60°时，ACL 在侧面上看最窄（ACL 股骨止点的长轴与韧带的纵轴重合），此时松弛的纤维束最多在屈膝 90°位时，ACL 股骨止点的远后侧部开始转到韧带的前方，相应的纤维束开始紧张；在屈膝 120°位时，ACL 股骨止点的远后侧部完全位于韧带的前方，所有韧带纤维均紧张 [3]。
此种观点已经被广泛接受，并且成为研究 ACL 功能的解剖学基础。近年来无论中外，ACL 的研究均普遍认可了这种区分方法，ACL 损伤后的解剖学重建均基于这个理论展开，匹兹堡大学的 Freddie 教授更是此中翘楚，是 ACL 重建研究中当之无愧的武林盟主。
颠覆还是意外？
但是在最近，出现了一个「搅局者」，如同光明顶上突然出现的张无忌一样，其貌不扬却语出惊人，其发表在 Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 的一篇文章[4] 可谓石破天惊，他通过解剖 81 个捐赠者的 111 例尸体膝关节（表 1），经过仔细的解剖之后测量了 ACL 嵌入股骨 2 mm 之后的部分，并做了摄影记录。
表 1 样本资料
之后，对其中的 30 个标本的股骨止点部分做了 CT，MRI 及组织学检查。最终，他发现嵌入股骨之后，ACL 变成了一个带状结构（Ribbon like），带状结构骨性嵌入精确的贴合后方股骨皮质（图 3，图 4）。而此后的 CT，MRI 及组织学检查也验证了他的观点（图 5）。
图 3 精确移除滑膜组织之后 ACL 的带状结构（图片来源于[4]）
图 4 带状结构骨性嵌入精确的贴合后方股骨皮质（图片来源 [4]）
图 5 ACL 嵌入处的组织学。a 为宏观图片，b、c 为微观图片（图片来源 [4]）
并给出了嵌入部分的测量数据：
股骨嵌入处 2 mm 处平均宽度：16.0 mm（12.7~18.1）
股骨嵌入处 2 mm 处平均厚度：3.54 mm （2~4.8）
股骨嵌入处 2 mm 处平均横截面积：56.6 mm2
实质中部处 ACL 的平均宽度：11.4 mm（9.8~13.8）
实质中部处 ACL 的平均厚度：3.4 mm（1.8~3.9）
实质中部处 ACL 的平均横截面积：39.8 mm2
一石激起千层浪，此项研究一经发表便引发了激烈的争论，此项研究无疑是颠覆性的，如经证实，可能彻底改变我们目前对于 ACL 重建的看法。
画外音
到目前为止，仍没有进一步的研究证实 Robert 的研究，但是也没有研究反驳这一观点。虽然在近期的一个会议当中 Freddie 教授从 Robert 样本选取的角度对此项研究提出了质疑，认为 Robert 的样本平均年龄过高（因此作者特意列出了 Robert 选取样本资料，表 1），但是仍然没有有力的证据驳倒 Robert 的观点。
到底是挑战「地心说」的哥白尼，还是哗众取宠，博众人一哂。让我们拭目以待，期待更加精彩的学术争鸣。
作者：浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科 李生鋆
参考文献
1.Steckel, H., et al., Anatomy of the anterior cruciate ligament double bundle structure: a macroscopic evaluation. Scand J Med Sci Sports, 2007. 17(4): p. 387-92.
2.Fitzgerald, J., et al., Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using a Flexible Reamer System: Technique and Pitfalls. Orthop J Sports Med, 2015. 3(7): p. 2325967115592875.
3.王健全, et al., 前交叉韧带股骨止点临床解剖学研究. 中国运动医学杂志, 2007. 26(3): p. 266-270.
4.Smigielski, R., et al., Ribbon like appearance of the midsubstance fibres of the anterior cruciate ligament close to its femoral insertion site: a cadaveric study including 111 knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015. 23(11): p. 3143-50.