专题教程：股骨头坏死的鉴别诊断与保髋方法的选择

本文为作者授权骨今中外发表。

作者：关节科主任，医学硕士 庄志坤

医院：福建中医药大学附属泉州市正骨医院

Knowing the correct diagnosis is never an impediment to proper treatment.

—— Enneking

什么是股骨头坏死？

• 股骨头坏死（osteonecrosisof the femoral head，ONFH）：股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病。

• ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折等髋部外伤引起，后者主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒等。

• 但其确切病理机制仍未明确。

• 参考文献：《股骨头坏死诊断和治疗的专家共识》2012年版

认识股骨头坏死塌陷病理变化

该图片摘自广州中医药大学第一附属医院幻灯

认识股骨头坏死的病理变化——新月征

“判断股骨头坏死加重的独立危险因素”

认识股骨头坏死晚期病理变化——骨性关节炎

• 进入修复期后，滑膜细胞增生，形成血管翳样结构，将活的关节软骨表面吸收。

• 负重区塌陷，其表面软骨变软失去正常光泽，纤维变性，甚至碎裂。

• 塌陷区边缘软骨断裂，关节液向股骨头的裂隙中灌注，促使肉芽组织老化，使溶解的死骨碎屑和蛋白分解产物回流入关节腔，关节腔的炎症进一步发展。

1鉴别诊断：髋骨性关节炎

• 病因：

1. 原发性——不明，与肥胖，高凝血等

2. 继发性——创伤、关节发育不良等

• 病史：发病到严重髋关节功能受限10～20年。

• X线片：负重区囊变, 负重区关节间隙变窄。无死骨、无塌陷。

2鉴别诊断：强直性脊柱累及髋关节炎

• 髋关节的病变为AS的继发改变。

• 90％为男性，20~40岁多见。

• 腰骶部疼痛为主。

• X线：骶髂关节边缘模糊或间隙消失。

• 股骨头: 早期关节间隙均匀狭窄，软骨下虫蚀样小囊变，头面增生变形，但无塌陷

• HLA-B27常呈阳性。

3鉴别诊断：类风湿关节炎

1. 滑膜病变

2. 全身性疾病

3. X线特征：

• 关节周围骨质疏松

• 关节同心性狭窄

• 可致髋臼内突

• 关节侵蚀，极少修复

• 软骨下硬化或骨赘少见

4鉴别诊断：色素沉着绒毛结节性滑膜炎

1. 局限性破坏性纤维组织细胞增生，绒毛状与结节状滑膜侵蚀软骨下骨。

2. 临床缓慢进展，轻度疼痛，铁锈色关节液。

3. 影像表现：

• X片关节软骨锯齿状破坏

• 头颈部有线状硬化带

• 关节间隙均匀变窄

• MRI见T1和T2像关节内肿物中  到低信号，典型者可看到结节状信号。

5鉴别诊断：髋关节结核

• 弥散性骨质疏松

• 股骨头和髋臼局限性骨破

• 关节间隙变窄、模糊

• 关节向内侧脱位，很少出现负重区域的关节破坏。

• 结核相关理化检查有助诊断。

6鉴别诊断：髋关节感染

• 关节感染相关症状及理化检查

• 关节进行性破坏，向外上方脱位

• MRI上见髋部大面积水肿改变

7鉴别诊断：骨髓水肿综合症

• 发病原因不明

• 髋关节疼痛

• 自限性

• MRI表现：至少有股骨头受累，可累及股骨颈;没有十分明确的边缘信号带;均质，没有局部的高低信号集中

• 不是股骨头坏死的早期表现

X线片预测塌陷风险

• 股骨头前外侧柱的完整性和稳定性与股骨头坏死预后和疗效正相关。

• 参考文献：何伟，陈镇秋，张庆文等. 蛙式侧位分型在植骨支撑术治疗酒精性股骨头坏死中的意义［J］. 中华关节外科杂志，2011，2(5)：27-33.

CT片预测塌陷风险

• 软骨下骨均匀增厚或明显“焊接”现象是延迟塌陷的因素；

• 股骨头坏死灶囊性变出现在靠近硬化带的位置是危险信号；

• 软骨下骨不连续硬化，或没有明显的硬化带行成，骨小梁结构消失，病灶呈均匀中低密度影者，是塌陷危险因素。

• 参考文献：刘朝晖，李子荣，孙伟等. 基于MRI、CT不同层面和位像形态学依据回顾性分析双侧股骨头坏死塌陷的危险因素［J］.中国组织工程研究与临床康复，2008，12(22)：49-52.

MR预测塌陷风险

• 横贯股骨头低信号带提示高塌陷风险。

• 参考文献：SuganoN,TakaokaK,etalPrognosticati of montraumatic avascul amecrosiof the femora head:significanoelocation and size of the necrotil cesion ClinRrhtop,1994,(303):155-164.

骨髓水肿：MRI冠状位脂抑像高信号

• 骨髓水肿可作为病情发展和疗效评定的标准。

根据股骨上段水肿范围分四级：

• 0级：无骨髓水肿；

• 1级：骨髓水肿局限于股骨头区；

• 2级：骨髓水肿局限于股骨头及股骨颈区

• 3级：骨髓水肿自股骨头延伸至粗隆下

• 参考文献：何伟，曾勤，张庆文等. 非创伤性股骨头坏死骨髓水肿与疼痛分级及坏死分期相关性研究[J].中国修复重建外科杂志,2008,3(3):299-303.

股骨头坏死的保髋治疗

方法众多，效果不一，尚未真正解决

股骨头坏死之所以成为骨科疑难病，就在于单一的方法不能治愈所有患者。

• 如何保髋？

• 保髋的适应症？

• 时机？

• 疗效？

保髋的三大因素和时机：

• 临床：髋部疼痛；

• X片：明显的硬化带；

• CT：软骨下骨皮质断裂；

• MRI：骨髓水肿。

• 出现上述四项中的（1）和后三项中的一项者尽早手术干预。

手术方法的选择

手术方法1：钽棒支撑

适应症窄，适合改良坏死范围指数<67或改良正位分型C1型以下的ARCOⅠ期及稳定型Ⅱ期。

让不稳定变稳定，让稳定更稳定！

• 参考文献：欧志学，何伟，庞智晖等.钽棒治疗早期股骨头坏死的近期疗效评价与分析［J］.中华关节外科杂志（电子版），2011，12(4)：112-114.

手术方法2：打压植骨腓骨支撑术

• 适应症：

1. ARCOII期或III期

2. 塌陷<4mm

3. 疼痛<6个月

4. 硬化带不明显者

• 参考文献：何伟 ,李勇 ,张庆文等.自体或同种异体腓骨联合打压植骨治疗股骨头坏死的初步研究[J].中国重建修复外科杂志,2009,23(5): 530-534.

• 异体腓骨支撑:

• 关节镜辅助:

• 辅助前路切开:

优势：

• 微创

• 不切开关节，不影响关节稳定性

• 可改善股骨头血运、纠正塌陷、促进修复

• 增加股骨头内的稳定性

• 不干扰其他组织结构

• 不增加保髋失败采用其他保髋手术或行关节置换的手术难度，

病灶累及前外侧柱及壁者慎用！

累及前外侧：

• 缝匠肌骨瓣

• 股方肌骨瓣

• 阔筋膜张肌骨瓣

• 带旋髂深血管蒂髂骨瓣

• 联合骨瓣……

• 带旋股外侧血管横支大转子骨瓣

手术方法3：带旋股外侧血管横支大转子骨瓣移植术

摘自：赵德伟，田丰德，郭林等. 带血管蒂大转子骨瓣转移治疗股骨头坏死的生物力学研究［J］. 中国临床解剖学杂志，2009，5(27)：580-585.

优势：

• 血管恒定，血供丰富；

• 骨瓣向头颈部转移时无肌肉遮挡；

• 视野清楚，彻底清除死骨；

• 头内髓腔供血联合骨瓣为修复提供保障；

• 松质骨打压植骨联合游离骨块为前外侧柱提供力学支撑；

• 骨瓣植入提供部分力学支撑有利于股骨头的稳定及关节软骨的修复。

外科脱位技术在股骨头坏死保髋中的应用

优势：

• 有效保护股骨头主要血供，避免股骨头坏死的加重；

• 全方位显露股骨头颈区域的各种结构，安全有效地进行病灶清除；

• 从大转子部取松质骨，骨量丰富；

• 游离髂骨块为前外侧柱提供力学支撑。

关节置换时代对保髋的要求：

• 减少创伤；

• 更快康复；

• 减少对其他部位的干扰；

• 提高保髋成功率；

• 不增加THA手术难度。