【每周一例】33期 再听南边老师说肺炎型肺癌
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HEALTH
病例提供：台州市一院 郑海澜
主持人：丁啸
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呼吸科唐医生:
炎性，结核/NTM?，Ca代排
多发一些图，增强的我需要看强化啊，不发薄层的，很多细节看不清，5年前的片也多发一些
这个病灶有些怪，1.两肺多发支气管壁增厚，远端有树芽征，下面支气管扩张，所以我认为慢性炎性病变是肯定有的，结核或NTM是最常见的。右下叶的病灶，边缘非常平直，5年前是空腔，现在变密实了，所以癌不能除外。这里如果从囊腔性肺癌不能排除，囊腔性病变如果变密实了，要高度警惕癌可能。这个病灶对比5年前，是个囊腔，但炎性病变也要考虑。
没意见:
老年女性，起病隐匿，既往肠癌术后，咳嗽气喘2个月，抗感染无效，CEA显著异常，影像:左肺下叶大片状实变影，长轴与气道垂直，并紧贴胸膜，边缘膨隆，边界清晰GGO，内部低密度区，支气管近端截断，纵隔窗淋巴结不大，无胸腔积液，指向性比较明显，粘液腺癌，鉴别隐球菌肺炎，后者多为肉芽肿炎，亦为外周分布为主，收缩更为明显，往往伴有支气管气象，可以进一步荚膜试验，经皮活检以资鉴别
宇宙星空:
左肺胸膜下大片状高密度影，形态不规则，局部膨胀，周围GGO边缘模糊，病灶长轴与胸膜平行，病灶近端支气管部分阻塞，支持粘液腺癌，鉴别隐球菌感染
确实转移也不能排除，有病史
高广飞:
病史特点：老年女性，病程2月，既往有肠癌病史。普通抗感染治疗后无效。CEA增高
感染性疾病：患者有肠癌手术史，并行化疗，宿主免疫受损，影像学见左下肺外，外周分布的高密度实变影，并与支气管走行垂直，肺隐球菌病需考虑。
非感染性疾病：左肺下叶可见高密度实变影，病灶周围有斑片影，结合病史及CEA增高，肺炎型肺癌不除外。
初步诊断：肺隐球菌病？肺癌？
小赵:
老年女性，肠癌化疗病史，可疑免疫功能受损。左肺下叶团块状实变，周围磨玻璃影，长轴平行于胸膜，考虑隐球菌感染。克雷伯杆菌肺炎待排。
随遇而安:
老年女性，反复咳嗽咳痰伴胸闷气喘2月入院，咳较多白痰，无发热等急性感染表现，覆盖格兰氏阳性、阴性及非典型病原体的抗感染3天治疗欠佳。辅助检查：血常规无异常，结核痰检阴性，超敏C反应蛋白：24.2mg/L，结核涂片（-）,痰培养（-），CEA ↑35.82ng/ml、SCC ↑4.6ng/ml、CA153 ↑ 49.5U/ml。影像表现：沿胸膜下分布实变影，长轴与胸膜平行，边缘GGO边缘尚清，右下叶肋膈角处见小叶间隔增厚，实变病灶内见斑点状低密度影及虫蚀样空洞，见支气管气相，部分空洞与支气管相通，无增强病灶内部血管情况不详。结合以上考虑恶性，粘液腺癌首选，转移瘤鉴别。鉴别1.结核：影像不符合干酪性肺炎表现，但有部分空洞与支气管相通；痰检查未见结核菌，未见低热、盗汗等结核中毒症状。2.淋巴瘤：影像表现实变分布是以肺门侧向外，淋巴道分布为主，未提供更多支持淋巴瘤实验室检查如LDH等，也未见其他部位明显淋巴结肿大影像。
一切∮随缘:
分析:左肺下叶胸膜下实变，边缘彭隆，宽基地与胸膜相连，近端与肺组织交界模糊，部分病变包绕支气管，并近端支气管截断，纵膈窗:病灶内可见低密度坏死和小空泡，病灶以外带朝内生长，胸膜下间隙清晰，病变周围可见GGO，病变没有增强，缺少诊断信息，临床:亚急性病史，血象未见异常，无发热，又有肠癌术后，病灶单发、局限，首选考虑肿瘤性病变1:粘液腺癌2:转移瘤3淋巴瘤，鉴别:OP
那个人:
老年女性，慢性咳嗽伴气促。肠癌病史，CEA明显升高。左肺下叶，胸膜起源，大片实变影，密度相对均匀，实变中空洞，空洞张力不高，未见液平，支气管近端有堵塞，有直达病灶边缘，实变边缘大部分平直，有膨隆，病灶周围大片磨玻璃边界，有清楚有模糊，双肺散在磨玻璃结节，考虑原发性腺癌？鉴别隐球菌及肠癌转移
王秀仙:
左肺下叶胸膜下大片实变，边缘磨玻璃清晰，部分边缘膨隆，考虑粘液腺癌。
影子(LL):
老年女性，咳嗽咳痰气促2月。肠癌化疗史，CEA升高。左肺下叶片实变影，见空泡征，支气管近端有堵塞，部分膨隆，双肺散在磨玻璃结节，考虑恶性病灶，粘液性腺癌，鉴别肠癌转移。
红日东升:
老年女性，咳嗽咳痰胸闷两月，无发热，炎性指标不高，CEA升高数倍，抗感染治疗效差，肠癌术后11年。左肺下叶大片实变，胸膜下分布为著，糊墙，病灶内密度不均，内见空泡，支气管狭窄闭塞，周围磨玻璃、腺泡结节。考虑肺炎型肺癌。
淘时光:
左肺下叶大片状实变及磨玻璃影，小结节影，长轴平行于胸膜，实变部分与胸膜紧贴，内见假空洞影，病灶内见部分支气管穿行，肠癌化疗病史，部分肿瘤指标稍增高，无发热，咳白痰，首先考虑粘液腺癌，鉴别隐球菌。
大雄:
老年女性，肠癌术后11年，咳嗽咳痰气喘2月，多白痰。血象正常，超敏CRP高，血沉增快，CEA明显增高。
左下叶胸膜下实变影＋磨玻璃影，伴空气支气管征，多发空洞，无液平。
首先可以做增强进一步判断病灶血供和坏死，无创的还有常规抗炎，2周复查对比影像学变化。
单次平扫图像可以考虑的：
1-肿瘤性病变，粘液腺癌，cea高支持。有待支气管镜以及穿刺病理证实。患者术后如果有随访胸部ct，可以对比老片
2-感染性病变，慢性炎症，比如隐球，奴卡，需要结合相关实验室检查
3-非感染性病变，机化性肺炎
张帅:
老年女性，有咳嗽咳痰症状，抗感染治疗无效，肿标增高，胸CT示左肺下叶实变影，病变由外周到中心，内可见支气管征，纵隔窗病灶内可见低密度区，综合考虑恶性病变，粘液腺Ca？
采莲:
老年女性，咳嗽胸闷2月，肠癌术后11年，并化疗。血沉偏快，CEA升高。左肺下叶可见大片实变影，内支气管充气征，沿胸膜下分布，周围有晕及磨玻璃影，胸膜下脂肪间隙清晰。考虑隐球菌肺炎，鉴别肺癌。
倏忽:
1-左肺下叶后基底段实变，糊胸膜。周边磨玻璃，其内密度不均，有支气管。考虑粘液腺癌，鉴别隐球，机化性肺炎
张小兵:
左肺下叶胸膜下实变及GGO，GGO边缘清楚，以膨隆为主，病灶主体与胸膜平行，互相相贴，部分支气管凹凸不平，部分远端被粘液堵塞，其内见多发空泡，周围散在腺泡结节。老年女性，慢性病程，喘憋、白痰，CEA增高，首选恶性肿瘤，以粘液腺癌可能。
赖晓宇:
外围好多小结节，起源胸膜下，枯树枝，支持肺炎型腺癌
wonderful:
粘液腺癌的感觉 结核肠癌 肠癌转移腺癌？
wumz974:
左肺下叶实变影，局部有膨隆，考虑粘液腺癌
金豆:
肠癌病史，化疗，左肺下叶团块影，密度尚均匀，部分磨玻璃影，平行于胸膜，首先考虑炎性病变，隐球菌。鉴别恶性粘液腺癌。
丁啸:
临床：老年女性，病史两个月，咳较多白痰，活动后气喘，抗感染无效，不发热。
提示：慢性或者亚急性的疾病。非感染性或者特殊感染。
辅助检查：CEA明显升高。 提示身上一定有恶性肿瘤。主要是肺部或者消化道的腺癌。
影像：
左下肺贴着胸膜下的大片实变和磨玻璃密度影，长轴和胸膜平行，磨玻璃边界部分模糊部分清楚。纵隔窗看，边界有膨隆有凹陷。有较多小支气管内粘液填充，有少许蜂窝状的坏死。
临床及影像整体符合粘液腺癌。
小赵:
十一年前的肠癌，转移是不是可能性小了些？
宇宙星空:
肠癌不好说吧
德芙～云味:
考虑炎性病变～隐球菌
待排粘液腺癌
厚积薄发:
我认为op也要纳入鉴别
徐婕:
左肺下叶胸膜下实变，边缘彭隆，近端与肺组织交界模糊，部分病变包绕支气管，并近端支气管截断，纵膈窗:病灶内可见低密度坏死和小空泡，病灶以外带朝内生长，胸膜下间隙清晰，病变周围可见GGO，病变没有增强，亚急性病史，血象未见异常，无发热，又有肠癌术后，病灶单发、局限，首选考虑肿瘤性病变1:粘液腺癌2:转移瘤，鉴别:OP
春暖花开:
左下肺边界清楚实变影，伴晕征，CEA增高，考虑粘液腺；虽然既往肠癌病史，影像不符合转移。
飞天:
老年女性，左下肺大片状高密度影，局部膨胀，周围GGO边缘模糊，病灶长轴与胸膜平行，支气管显示阻塞，考虑粘液腺癌，鉴别隐球菌
小监:
老年女性，亚急性病程，肿瘤病史，抗感染治疗效果差，胸部CT提示左侧感染性病变，但支气管内似有占位，恶性首选。
张延军:
左肺下叶实变影，局部膨隆，周围伴磨玻璃影，部分边缘偏清，内夹杂小结节（间质），临床症状慢性过程，咳白痰，考虑粘液腺癌转移代排
朱莹:
增强后可能还有血管造影征
青衫赋雪😽:
女性，肿瘤病史，CEA，CA153升高，1.转移瘤2.粘液腺癌➕1
hxz小猫 :
患者为老年女性，有ca病史，有咳嗽胸闷症状。左肺实变影，病灶长轴与胸膜平行，病灶内可见低密灶，CEA增高，考虑肺腺癌
三生石上:
支持隐球菌，病灶长轴平行胸膜
小监:
老年女性，亚急性病程，肿瘤病史，抗感染治疗效果差，胸部CT提示左侧感染性病变，但支气管内似有占位，恶性首选。
Shelia:
左肺下叶大片实变影，胸膜下分布，粘液腺癌？鉴别隐球菌
弯弓射大雕:
老年女性，肠癌术后多年（11年），咳闷月余，有白痰，经治疗后无效果，肿瘤标志增高，CT左下肺叶大片实变影，病灶内可见支气管征，纵隔窗见低密度区，考虑恶性病变，粘液腺癌。转移待排。
良孑:
胸膜下实变，近端有充气支气管，与胸膜平行，首选隐球菌，其次腺，但不支持腺的是无枯树枝无假大空？
错过:
左下肺实变影，结节样改变，考虑肺炎型肺癌
南边:
临床：老年女性，病史2月，肠癌术后11年，化疗过，癌标高
我说一下影像征象：大家综合分析，左下叶大片实变，与支气管走行不一致，周围GGO，GGO分布不太均匀，部分边界偏清
实变病灶边缘膨隆+收缩；内可见斑片状低密度影，并可见条状粘液栓
南边:
其余肺部见多发小叶中心小结节，及GGO、斑片
大家觉得该如何考虑？如何鉴别？
1、结核考虑吗？
丁啸:
细支气管里粘液栓这个有意义，而且有蜂窝状坏死，隐球菌按理不会，隐球菌坏死也是凝固性坏死。
弯弓射大雕:
有粘液栓排除了隐球
尘缘:
不考虑结核
金豆:
不考虑结核。干酪性坏死不符合，无钙化。树芽征 卫星灶都没有
崇军:
不考虑，树芽征无，结节边界不清，
小监:
结核一般痰不多吧。
张小林:
结核征象不明显
大雄:
病史没有啥特异性吧，结核；慢性感染，都这样
南边:
抗炎效果不佳，病史时间长，按理结核要考虑啊，鉴别的依据是？
张延军:
结核的多形，多变，多态影像特点没有，临床不支持
赖晓宇:
没树芽征，还有太多GGO。原发还是转移？应该不符合转移吧
liu汗:
结核单肺下叶太少了
影子(LL):
结核涂片阴性，这个片状病灶，结核会涂阳了
长沟流月去无声:
肿标好高
弯弓射大雕:
如果是结核，1无芽2无卫星灶。对肿标高！所以提示恶性
丁啸:
嗯，CEA这么高，一定有癌
南边:
临床化验不支持，影像病灶太单一，无树芽征
2、隐球菌如何鉴别？
我觉得就是隐球菌，大家如何推翻我的诊断？
临床：肿瘤标志物高
影像哪里不符合？大家说说
张小兵:
粘液栓，病灶主体与胸膜密切，无间隙
影子(LL):
好像很多地方喜欢用左氧氟沙星联合抗感染
随遇而安:
结节偏多
弯弓射大雕:
有粘液栓，也不支持隐球
南边:
有粘液栓，有结节
大雄:
主体与胸膜密切？这不是鉴别点吧？
丁啸:
粘液栓，坏死，边界，结节，
赖晓宇:
支气管会进入后扩张，不会粘液栓
尘缘:
结节和粘液栓最重要。
南边:
GGO有啥不一样？
金豆:
隐球形态单一 密实 有晕征
这个似乎符合
但有粘液栓塞就否定
赖晓宇:
ggo不清
随遇而安:
隐球边境不清
小监:
应该还是粘液栓最重要吧
弯弓射大雕:
GGO显示模糊
张小林:
粘液栓更重要
随遇而安:
粘液栓
金豆:
粘液栓可以作为鉴别隐球依据
「 查无此人 」:
南边:
肺炎性肺癌
南边老师病例小结：
这个病例临床有提示，肿瘤标志物非常高，这个非常有价值。
这种肺炎型肺癌多见的是腺癌，粘液腺癌相对来说比例偏高。左下叶的病变有沿着支气管血管束垂直的方向，也就是胸膜下分布的特点，这种分布特点炎性的病变我们见得最多的是隐球。然后肿瘤性病变，粘液腺癌更多见，影像诊断为肺炎型肺癌，范围非常广。关于鉴别：
1.首先我们说隐球，像这种大片状结节型的有什么特点呢？
1）在外围，也就是胸膜下。
2）病灶类似，像兄弟一样。
3）结节很容易融合成团，形成胸膜下与胸膜平行的带状病变。
4）隐球这种病变很实在的，它就朝周围发展，向肺内发展，不超过胸膜。一开始是磨玻璃密度影，支气管是通畅的；当它变密实，支气管就堵掉了。隐球不会沿淋巴道、支气管或血道传播，它老老实实从周边一步一步踏出去。
5）隐球外围脏，里面干净。病变周围有很多磨玻璃影，模模糊糊，好像很脏的样子。但是它内部呢，如果它有空洞，虽然有分隔，但内部是很干净，没有什么残留物，非常少见。这就是隐球菌的特点。
2.反观该病例
1）周围磨玻璃，隐球菌周围磨玻璃很均匀，沿病变周围一圈，很均匀；而这个病变不是，结节状的、乱七八糟分布，有朝外蔓延的趋势，所以这个不符合它的特点。
2）内部，隐球没有支气管粘液栓，是实性成分直接堵进去的，包括一些肉芽组织；而这个病变可以看到明显的低密度粘液栓。部分隐球菌也可以有低密度，如坏死，但不会有支气管粘液栓。
3）隐球菌沿周围向外发展；而这个病变远处结节、斑片什么都有，应该考虑播散在里面。再结合临床，考虑肺炎型肺癌，结论是腺癌。