胸穿后引流不畅、导管滑脱？也许你忽略了这些细节
中心静脉导管胸腔穿刺引流术具有创伤小、引流快、效率高等优点，可以减少患者痛苦、减少手术并发症发生，且操作简单方便，在临床已得到广泛应用。
由于中心静脉导管管腔细，临床上也会遇到导管堵塞、引流不畅，甚至发生导管滑脱等意外，除了增加病人痛苦，也给临床医生增加了工作量。
为预防这些意外的发生，大家想方设法来解决各种问题。如，为了预防导管堵塞，@li**2000 分享了一个小窍门：在置管前用剪刀在中心静脉导管上多开几个侧孔：
（呼吸时间读者留言）
但这一方法很快被其他读者否定，因为这种方法不安全，有可能导致导管断裂。另外，中心静脉导管本来就有侧孔存在，不需要另外再开侧孔。
还有，为了预防导管滑脱，读者们有的采用皮下缝合的方法。但因为缝合会增加病人的疼痛以及皮肤感染的可能，临床上基本不用缝合的方法，而是用透明敷贴固定。
带着问题，结合临床案例，笔者就中心静脉导管胸腔穿刺术后的这两个常见问题的预防及处理进行讨论。
基本资料：患者，男性，64 岁。
入院诊断：食管癌术后（pT3N0M0 IIIB 期）；高血压病 。
6 月 6 日，超声报告「胸腔内积液」，予以胸腔穿刺闭式引流，操作过程顺利，患者无胸痛、咳嗽、胸闷气喘等不适主诉。
6 月 12 日，早交班时责任护士发现前一天引流袋内的引流液量为 200 ml，过了一个晚上，引流袋内的量仍为 200 ml。仔细评估，发现中心静脉导管竟有 2 处处于完全扭曲状态。
请注意下图红箭头所示处，即为扭曲之处：
（文中患者中心静脉导管发生扭曲）
准备予重新换一个敷贴，当打开敷贴时又发现了两个新问题：穿刺点感染；沿中心静脉导管走向处有一水疱（医疗器械相关性压力性损伤）。
（文中患者出现穿刺点感染和压力性损伤）
换药方法：
（1）用碘伏棉球分别消毒穿刺点、周围皮肤及水疱，注意保护疱皮的完整性；
（2）待干后取一 4 cm*6 cm 大小的水胶体溃疡贴一个，固定在水疱之上；
（3）将导管 C 盘曲在水胶体溃疡贴上（避开水疱），外加透明敷贴固定。
（4）为防止重力作用等因素造成的导管滑脱，可以使用 3M 弹力棉柔胶带二次固定。如下图：
（文中患者用弹力棉柔胶带二次固定）
备注：此为 2017 年的病例，建议遇到穿刺点感染时，在穿刺点处加用银离子藻酸盐敷料 2 cm*2 cm 大小覆盖。
（近期用银离子藻酸盐敷料应对其他患者的穿刺点感染）
另外，为避免导管所致的压力性损伤，可以采取「高举平抬法」固定，避免导管对皮肤产生压迫。固定方法如下：
（高举平抬法固定）
导管留置期间，除了加强评估，还要加强患者和家属宣教，避免导管扭曲，防止牵拉、滑脱等。
1. 导管滑脱
文献报道，中心静脉导管用于胸腔穿刺引流术，导管滑脱率为 13. 8% 。分析原因，多因导管没有固定或固定不牢，牵拉导管或患者转身摩擦等引起。
对策：若用蝴蝶夹固定导管并用缝线将蝴蝶夹和导管缝扎在胸壁多能防止发生。
也有报道使用「思乐扣」固定导管的方法。下图为用思乐扣固定 PICC 导管的方法，可以有效预防导管滑脱。
（备注：笔者并未尝试过将思乐扣用于中心静脉导管胸腔置管术后，主要是笔者所在医院没有思乐扣可以领用。有这方面经验的读者欢迎在留言区讨论。）
2. 导管扭转折叠
文献报道哦，留置期间导管引流不畅的发生率为 17% 。在导管置入后一段时间再次引流时出现引流不通畅、引流量变少现象，超声检查胸水量仍不少，检查导管发现导管有折叠现象。分析认为可能和置入深度过长相关，胸水包裹化亦有可能引起引流不畅。
对策：一般而言，建议最佳置入深度为 10 cm 左右，若已经出现这种故障则先检查并纠正导管折叠，试用 5 ml 空注射器抽吸，观察患者不同体位下抽液是否顺畅，仍无好转考虑再次超声定位以重新置管。
3. 导管堵塞
文献报道，所用中心静脉导管经过特殊处理，抗粘附能力强，堵塞概率大大降低。但大部分患者胸水中沉淀物较多，部分患者胸水为血性、可形成小血块，仍会发生导管堵塞。
对策：可试用 5 ml 空注射器抽吸或用 0. 9% 无菌生理盐水冲冼以解除填塞物。如不能解除可考虑更换更粗的引流管。
1. 负责胸腔穿刺的医师必须事先阅读患者前期的病史资料，和临床医生进行沟通以了解穿刺的目的。
2. 预备急救设备和药品。
3. 穿刺前必须重复和详细地进行超声检查。
4. 穿刺针不宜过深，达到积液即可。抽液过程中应密切监视针尖位置，切勿让针尖触及肺脏、膈肌和心脏。
5. 穿刺点要设在肋骨上缘，避开肋间动脉。若不慎损伤肋间动脉，由于胸腔内为负压，可能会导致胸腔内大出血，甚至危及生命。
6. 需置管引流时应将引流导管置于胸腔低位，以利于积液的有效引流。
7. 抽液和引流应缓慢进行，避免放液过快导致急性肺充血或纵隔摆动。一般成人第一次缓慢放液 600～1000 mL 是安全的，以后每天引流总量 1000 mL 左右。双侧胸腔引流时，引流量总和进行按照上述原则进行。
8. 术后注意事项：术后卧床休息 4～8 h，普通进食，保持伤口干燥，禁止剧烈运动 24 h。告知可能并发症，如有异常随诊。
1. 血胸：可能因穿刺部位不正确、刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。
处理：
（1) 如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水；
（2) 观察脉搏、血压，每小时 1～2 次，如 4 h 后无变化，即可延长观察时间；
（3) 必要时按医嘱止血治疗。
2. 气胸：多系针头后皮管未夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。
处理：量少不必处理，量较多时可以抽出。明显气胸应严密观察，由临床医生按气胸处理。
3. 穿刺口出血：用消毒纱布按压及胶布固定即可。
4. 胸膜反应：表现为胸腔穿刺过程中，病人出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢体发凉、昏厥等。
处理：发现胸膜反应应立即停止抽液，让患者平卧，吸氧，必要时皮下注射 0.1% 肾上腺素 0.3～0.5 mL 或静脉注射葡萄糖液，观察血压、脉搏。
5. 肺复张后低血压：患者在抽液或抽气后会出现心慌、胸闷、出汗、面色苍白、脉搏细弱及血压下降。
6. 复张后肺水肿：由于过多过快的抽液或抽气或抽吸负压过大，使胸膜腔负压骤然增大，压缩的肺组织快速复张，肺血管也随之扩张，可很快造成血管外渗，形成复张后肺水肿，处理按急性肺水肿处理。