解决疑难编码问题的简易流程│以“慢阻肺”为例

我国全面推行ICD-10编码系统已有近20年的历史。然而，小伙伴们在编码工作中的疑问与纠结并未随着时光的流逝而减少。这其中有工具书不准确、培训不到位等原因，但是，根据马克思主义哲学原理，外因是通过内因才能起作用的。因此，问题的根源还在于我们自身对编码工作认识不足或方法不对。

那么，我们在日常工作中，该怎样去面对一份病历，并给出正确的编码呢？

最近，笔者收到了许多关于“慢阻肺”的提问，也反映出小伙伴们在工作中遇到的一些典型问题。今天，我们就以“慢阻肺”为例，探讨一下解决疑难编码问题的正确思路。

第一、提高站位

人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。党的十九大作出了实施健康中国战略的重大决策部署，充分体现了对维护人民健康的坚定决心。

慢阻肺是最常见的慢性气道疾病，也是健康中国2030行动计划中重点防治的疾病。保证“慢阻肺”编码的准确、完整是做好疾病统计工作的基础，也是我们每个编码员在健康中国行动中的应尽义务。

第二、正确理解“慢阻肺”

这里可供参考的权威资料有两个，一个是慢性阻塞性肺病全球倡议组织（GOLD）发布的慢性阻塞性肺病诊断、治疗和预防全球策略（GOLD 2021）；一个是中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021版）。

其中，在编码时可能用到的知识点如下：

1. 慢阻肺的特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状；病理学改变主要是气道和（或）肺泡异常；主要症状包括慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难（活动后呼吸困难是慢阻肺的“标志性症状”）。

2. 肺功能检查是目前检测气流受限公认的客观指标，是慢阻肺诊断的“金标准”。慢阻肺应与哮喘、支气管扩张症等疾病进行鉴别。应注意当哮喘发生气道重塑时，可导致气流受限的可逆性减少，需全面分析患者的临床资料才能作出正确的判断。另外，哮喘不仅可以和慢阻肺同时存在，也是慢阻肺的危险因素，气道高反应性也参与慢阻肺的发病过程。

3. 慢阻肺的治疗目标是控制症状、预防加重，基础一线治疗药物是支气管舒张剂，主要包括β2受体激动剂（如沙丁胺醇）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）及甲基黄嘌呤类药物。

4. 慢阻肺急性加重是指呼吸道症状急性恶化，导致需要额外治疗。通常分为轻度（仅需要短效支气管舒张剂治疗）、中度（使用短效支气管舒张剂并加用抗生素和（或）口服糖皮质激素治疗）和重度（需要住院或急诊、ICU治疗）。

5. 慢阻肺急性加重可由多种因素引起，常见的是上呼吸道和气管、支气管感染。吸烟、空气污染、吸入变应原、气温变化等理化因素以及稳定期治疗不规范或中断均可导致急性加重。下呼吸道细菌感染是慢阻肺急性加重最常见的原因，占1/3-1/2。

其实，正确理解“慢阻肺”的概念非常简单，只需要记住三个字，一个是“慢”，一个是“阻”，一个是“肺”。也就是说，一定是慢性病程，一定存在气流受阻，一定是肺部疾病。

如图所示，慢性支气管炎如果没有气流受阻，就叫慢性支气管炎，如果有气流受阻，才叫慢阻肺，肺气肿也是同样道理。

第三、正确理解“慢阻肺”编码以及诊断与分类之间的差异

1. 红色三角形所示的“其他”表明不是所有的慢阻肺都分类于J44。

2. 当肺气肿存在持续性气流受阻时，虽然在诊断上也叫慢阻肺，但在ICD-10中分类于J43，这一点在三卷中也有体现。

3. 如前所述，急性加重在慢阻肺病程中占据非常重要的地位，而急性加重最常见的病因是下呼吸道感染。因此，分类中把慢阻肺伴急性下呼吸道感染单独列出，其他急性加重列于之后，而稳定期的慢阻肺则置于.8和.9。

第四、根据分类规则确定最终编码

随着慢阻肺研究的不断进展，慢阻肺的编码也在发生变化。由于我国ICD-10尚未更新，在此以ICD-10-CM举例说明（和WHO版相似）。

查病，肺，阻塞性（慢性）

至此，我们可以根据以上论述得出不同诊断的编码：

1. 慢阻肺+哮喘，J44

2. 慢阻肺+慢支，J44

3. 慢阻肺+肺气肿，J43

4. 慢阻肺+慢支+肺气肿，J44

5. 慢阻肺+肺感染，J44.0

6. 慢阻肺+肺炎，J44.0+J18.9

7. 慢阻肺+上呼吸道感染，J44.1+J06.9

8. 慢阻肺+肺感染+肺气肿，J44.0（+J43.9）

以上文字仅供笔者自娱自乐，请勿用于实际工作。