重读《瘟疫论》舌诊的启示（舌诊）
明代吴又可（1582－1652年）的《瘟疫论》（1642年）是中医外感病学术史上具有里程碑意义的著作。目前，中医已进入抗击新冠肺炎的主战场，重读《温疫论》，特别是审视作为主要的辨证与药效评价指征的舌诊，有诸多的收获。
一、吴又可对瘟疫的新观察与新观点
温疫的发生是因“疫者感天地之疠气”（本文中凡引号内的文字，均引自于《瘟疫论》），“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”。虽然“伤寒与温疫，均急病”，但“温疫与伤寒，感受有霄壤之隔”。
解释：人为什么会得瘟疫？这是因为人感染了自然界中具有极强的传染力的致病因素——疠气（感染源）。它的感染特点是与人的抵抗力关系不大，只要接触了感染者（疫者），无论老少，无论原来体质是强还是弱，均会得病。
在吴又可没有提出疠气的概念之前，遇到这样的病，医生们是当做伤寒病来认识和治疗的。吴又可认为伤寒与瘟疫的共同点只在于两者都是急性感染性疾病，但两种病的临床特征、危险程度是完全不同的。
“邪自口鼻而入”。
解释：与伤寒病的感染途径为皮毛不同，疠气是从的呼吸道和消化道进入人体。因此，我们可以推理，古代医生的临床观察为：瘟疫是侵犯呼吸系统和消化系统的疾病。呼吸和消化，看起来是两个系统，但是在瘟疫中，只是侧重于呼吸道还是侧重于消化道。两个系统多相互影响，甚至相互联动，同时出现临床症状。
吴又可提出，疠气进入人体后，并不是立刻发病，而是“始则邪气伏于膜原。”
膜原的位置“去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里。”
“胃为十二经之海，十二经皆都会于胃，故胃气能敷布于十二经中，而荣养百骸，毫发之间，弥所不贯。凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为半表半里。”
疠气以膜原为基地，“此传法以邪气平分，半入于里，则现里证，半出于表，则现表证，此疫家之常事。”
邪气盘踞于膜原，进出于膜原，致使瘟疫病人的临床表现多种多样，十分复杂，大体被吴又可分为9种。叫做九传。“所谓九传者，病人各得其一，非谓一病而有九传也。盖温疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉。已发之后，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之。继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳。有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，凡此九传，其去病一也。医者不知九传之法，不知邪之所在，如盲者之不任杖，聋者之听宫商，无音可求，无路可适，未免当汗不汗，当下不下，或颠倒误用，或寻枝摘叶，但治其证，不治其邪，同归于误一也。”
解释：这里需要梳理一下。疠气刚进入人体的时候，潜伏在一个叫做膜原的地方。因此，有一个“不知不觉”，“伏而未发”的阶段（潜伏期）。然后以发热为首发症状，热势逐渐加重。医生进行脉诊时，发现脉搏跳动的快，脉形洪大。吴又可认为这是感染瘟疫后“众人相同”的重要特征。如此，膜原就成为一个与潜伏期相关的概念。
伴随着病人发热，疠气离开了膜原，有的表现为“头疼身痛”，“腰背项痛”，像伤寒病的表证。有的表现为“烦渴口燥，舌干苔刺，气喷如火，心腹痞满，午后潮热”等邪气在胃的里证。如果以表里作为分类的纲要，吴又可认为瘟疫的表现可以分成以表证为主的病变过程，以里证为主的病变过程，以及表证、里证均出现的病变过程。这三种病变过程又因病势轻重，病情反复等情况而有多种临床表现，故归纳为九传。
吴又可提出，九传使得疾病的表现多样化，每位病人都因个体差异而临床表现有所不同，这与伤寒病的传经大不相同。
吴又可认为，虽然瘟疫的临床表现多种多样，但是要抓住一点，就是驱邪。也就是治疗要以病，即瘟疫为主线，以驱除疠气为核心。如果只专注于治疗证，而不能直接打击疠气，是错误的治疗理念。也许基于这一辨病论治的认识，使得清代出现的卫气营血辨证在治疗中时时都为透邪创造机会。
由此可知，在早期的防疫中，发现与治理藏身于膜原的疠气至关重要。吴又可虽然无法看到疠气，但是他通过感染者的身体反应，用推理的方式构建了一个以膜原为起始点的瘟疫模型，演绎了疠气从潜伏到发病，以及传变的过程，并以达原饮为基本药物进行了治疫的实践。
如上所述，膜原的位置在“去表不远，附近于胃。”吴又可又进一步指出：“邪气盘踞于膜原，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外”。“此际偶值病邪发行膜原，气壅火郁，未免发热，到底终是阳证。”
解释：这是对于病人从接触疠气（“触之”）到发热这一过程的病机假设与论证，它决定了我们如何理解和认识达厡饮的组方原则。
疠气停留于膜原，而膜原是人体气机进行表里、上下沟通的要道。因此，膜原被疠气盘踞，便造成了气的运行内外隔绝的现象，即在体表的气不能内达于脏腑，在脏腑的气不能外敷于体表。于是气壅滞、堆积，转化为火，这一过程，就是中医的名言警句所概况的“气有余便是火”。于是，疠气潜伏一段后，由于气结化热，被感染者开始发热。
根据这个认识，驱赶疠气的要点便是疏通气机。要找到强有力的药物，使得气机尽快地流动起来。
由于膜原的位置靠近中医所说的胃（附近于胃），所以，吴又可又把气的壅滞称为“中结”。整个治疗瘟疫的过程中，都要围绕着宣通气机来进行，而判别气机是否郁结，是否化热的重要依据是舌象。
二、吴又可的瘟疫舌诊
临床表现：没有。
舌象：“白苔润泽者，邪在膜原也”
解释：舌苔与平常一样，没有发现白苔变厚，没有发现白苔的湿度发生趋向于干燥（少津）的变化。
“舌上白苔亦薄，热亦不甚，而无数脉，其不传里者，一二剂自解。”
临床表现：有轻度的发热。
舌象：白苔开始增厚，但还是在薄苔的范围。
脉象：脉搏没有变快。
预后；用一两剂中药可以治愈。
解释：清代的温病学家在吴又可的基础上进行了补充。患外感病时，最早发生的舌象变化是舌苔开始增厚，可以同时出现舌苔有一点干燥少津，舌尖可以变红，或者出现小红点。
“感之重者，舌上苔如积粉，满布无隙，服汤后不从汗解，而从内陷者，舌根先黄，渐至中央，邪渐入胃，此三消饮证。”
“邪气盛，苔如积粉，满布其舌，未可下。”
“温疫发热一二日，舌上白苔如积粉。早服达原饮一剂，午前舌变黄色……。”
“邪微苔亦微，邪气盛，苔如积粉，满布其舌”。
临床表现：中度发热。
舌象：厚白苔，舌苔铺满了舌体表面，已经看不到舌质的颜色。就像在舌的表面涂了一层湿白粉一样。
治疗；用达厡饮，服药后可以促使舌苔变黄。
解释：古人认为，瘟疫是热病。热病应该见到黄苔，但是瘟疫病人在发病一两天时，舌苔突然变得很厚，却不变黄，这与一般外感病中舌苔在变厚的同时变黄有所不同。吴又可认为这是由于身体的气机被遏，导致正气不能抗邪。正邪不能相争，就表现不出热证，舌苔也就不能变化。因此，要用辛温行气的药物来宣通气机，促使人体进入正邪相争的阶段。见到舌苔变黄了，把邪气赶出膜原的目的就达到了。也就是必须舌苔变黄，才可以进入清热的驱疠气的治法阶段。
舌苔很厚，特别是在发病的初期就快速增厚，是邪气重的标志。要特别警惕。舌苔越厚，代表疠气，即致病因素的毒力越大，病人就越容易发生各种危险的变证。
吴又可认为，疠气在里，主要是指邪气在胃。
“舌根渐黄至中央，乃邪渐入胃”。
“舌上纯黄色，兼之里证，为邪已入胃，此又承气汤证也。”
“舌黄、心腹痞满，便于达原饮加大黄下之”。
“应下诸证 舌白苔渐变黄苔……。邪在胃家，舌上黄苔。苔老变为沉香色也。白苔未可下，黄苔宜下。舌黑苔 邪毒在胃，熏腾于上，而生黑苔。有黄苔老而变焦色者，……有舌上干燥作硬黑苔者，下后二三日，黑皮自脱。”
“温疫下后二三日，或一二日，舌上复生苔刺，邪未尽也。再下之，苔刺虽未去，已无锋芒而软，然热渴未除，更下之，热渴减，苔刺脱，日后更复热，又生苔刺，更宜下之。”
“舌芒刺 热伤津液，此疫毒之最重者，急当下。”
“白砂苔 舌上白苔，干硬如砂皮，一名水晶苔，乃自白苔之时，津液干燥，邪虽入胃，不能变黄，宜急下之。”
“舌上白苔如积粉，早服达原饮一剂，午前舌变黄色，随现胸膈满痛，大渴烦躁，此伏邪即溃，邪毒传胃也。前方加大黄下之，烦渴少减，热去六七，午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤，此邪毒最重，复瘀到胃，急投大承气汤。”。
临床表现：以高热为主证，伴有烦躁，严重口渴（古代没有输液技术，口渴是一个重要的辨证依据），以及消化道症状，如胸腹胀痛，腹泻等。
舌象：舌苔黄，舌苔黑，舌上有芒刺，如果是白苔，表现为舌苔颗粒粗大，非常干燥，如舌上铺有白砂。清代的温病学家进一步补充了舌质红绛，绛紫，腐苔等。
解释：吴又可认为疠气被赶出膜原之后，便表现出它的热邪本质。最主要的病位是在胃，治疗原则为清热下法。需要尽量早下，下法可以多次应用，这可能便是后世警句：温病下不厌早，伤寒下不厌迟的滥觞。
在《瘟疫论》中，吴又可反复论述了各种适用于下法的情况，如“胃家实，呼吸不利，胸膈痞闷，每欲引气下行故然。心下满、心下高起如块、心下痛、腹胀满、腹痛按之愈痛、心下胀痛，以上皆胃家邪实，内结气闭，宜下之，气通则已。头胀痛 胃家实，气不下降，下之头痛立止，若初起头痛，别无下证，未可下。小便闭 大便不通，气结不舒，大便行，小便立解，误服行气利水药无益。大便闭，转屎气极臭，更有下证，下之无辞，有血液枯竭者，无表里证，为虚燥，宜蜜煎导及胆导。大肠胶闭，其人平日大便不实，设遇疫邪传里，但蒸作极臭，状如粘胶，至死不结，但愈蒸愈粘，愈粘愈闭，以致胃气不能下行，疫毒无路而出，不下即死，但得粘胶一去，下证自除而愈。协热下利、热结旁流，并宜下。……四逆、脉厥、体厥，并属气闭，阳气郁内，不能四布于外。胃家实也，宜下之，”
《瘟疫论》中对瘟疫中的寒证，虚证也有论述，但是总的观点是瘟疫为热病，要掌握的治疗总原则是驱赶疠气。疠气在膜原时，要行气开郁；疠气在胃时，要清下。
综上所述，《瘟疫论》的舌诊有两个要点。
三、对防治新冠肺炎的启示
1.让舌诊为新冠肺炎的防治服务
舌诊是基于外感病的诊疗而发现、发展的中医诊断方法，自元代舌诊建立以后，成为中医诊疗外感病（急性感染性疾病）的主要依据。吴又可提出，在瘟疫的潜伏期，便可出现白厚苔，积粉苔，并且舌苔的异常程度与疾病的严重程度呈正相关。因此，可以把白厚苔作为可能的重症、危重新冠肺炎病人的早期发现指标之一。也可以告知民众，让居家自我隔离者通过观察舌象，来判断自身的健康状况（以下为网络提供的新冠肺炎的舌图像，向提供图片的专家表示感谢。图1-3.网络提供。图4.北京中医药大学王庆国教授提供））。
目前，手机摄影已普及到每个拥有手机的人，我国也开发了用于舌诊的手机软件，拍摄的舌图像可以方便地进行传输。因此，不仅可以把舌诊用于新冠肺炎的中医诊疗，也可以教会民众，让民众对自己的健康状态进行观察。同时，还方便更多的中医师和防疫工作人员，运用线上的舌图像传输进行医疗咨询，以及防疫期的健康管理服务。
中医基础理论认为：肺与大肠相表里。就是说，肺脏和大肠之间有着十分密切的生理、病理联系，这在具有发热症状的肺部疾病中表现的尤为突出，即在发热、咳喘的同时，出现大便干结，排便不畅，或腹泻，舌苔黄厚。中医认为，此时的致病邪气不仅仅在肺脏，也在大肠，只治疗肺脏则效果不佳，必须在驱除肺脏邪气的同时排除肠道的邪气。目前发现，新冠肺炎的病毒不仅仅存在与呼吸道，也存在于消化道，因此，在诊疗新冠肺炎时，要重视中医有关“肺肠同治”的治疗理念。
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