早读 | 易损斑块的识别，这些冠脉影像学技巧帮你搞定！
一直以来，人们认为冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的“金标准”，但随着临床研究和实践不断深入，临床工作者发现其难以准确的评估冠脉内的实际情况，包括冠状动脉的病变基础、动脉粥样硬化斑块的成分或血栓的类型及负荷等。
冠脉内的易损斑块，是指不稳定的、易形成血栓的，进而突然导致急性心脏事件发生的斑块，易损斑块的血栓形成是ACS（急性冠脉综合征）的重要发病机制，它可以表现为斑块破裂继发血栓形成，或是斑块侵蚀或钙化结节等病变诱发血栓形成等。
很多情况下介入医生仅通过冠状动脉造影并不能准确识别易损斑块，往往需要更加精确的腔内影像和生理学评估手段来检测。
斑块破裂
斑块破裂的定义：
斑块破裂在病理学上是指脂质斑块的纤维帽缺损并延伸到脂质核心的裂隙，常伴有纤维帽的缺损而不仅仅是内皮的丧失，常有血小板及纤维蛋白构成的非闭塞性血栓。破裂的脂质斑块常伴有薄纤维帽及较大的脂质核心，纤维帽中有大量的巨细胞浸润，而质核心中富含胆固醇结晶。
在临床上常用的腔内影像学技术中，光学相干断层成像技术（OCT）可以对斑块破裂进行很好地识别。由于其高分辨率（10-15μm），可以明确观察到斑块纤维帽的连续性中断，破裂后斑块内的空腔形成，以及伴有的血栓形成。
另一种腔内影像学手段血管内超声（IVUS）也可以识别部分确切的斑块破裂。虽然两者有着极为相似的腔内影像学块破裂的诊断标准，但在对急性心肌梗死的患者的研究中发现，使用OCT能观察到73%斑块破裂，而使用IVUS只观察到了40%[1]。
检测具有高破裂风险的易损斑块对预防ACS的发生、降低患者的不良心血管事件有着重要的临床意义。
病理学上，纤维帽厚度＜65μm被认为是易损斑块的主要特征之一。
OCT在此基础上对纤维帽富含脂质斑块( thin cap fihroatherumas，TCFA)进行了定义，即OCT图像显示脂质核心角度≥2个象限和纤维帽厚度＜65μm的脂质斑块。虚拟组织学-IVUS(VH-IVUS)也可对斑块的成分和形态可提供定量信息，如VH-IVUS显示的斑块面积狭窄＞70％、有较大的脂池（脂池/斑块面积＞20％），纤维帽较薄(＜0.7mm)或消失，且为偏心性，提示为易损斑块(TCFA)。研究发现ACS患者的TCFA发生率要显著多于稳定型心绞痛患者(55％vs18％)[2]。
虽然OCT模仿病理学的TCFA的定义延续应用下来，但后续研究仍发现其对高破裂风险的易损斑块的预测有着一定的局限性和不足。
进而有学者联合应用OCT与IVUS对冠状动脉不稳定斑块进行了系统性评估，发现纤维帽厚度(＜52μm)是一个斑块破裂的关键因素，斑块负荷(＞76％)及狭窄管腔(＜2.6mm²)是破裂引起事件的必要条件；随着管腔狭窄程度的增加，TCFA在血管中的绝对数量虽然在减少，但是TCFA的相对比例及高危的TCFA在显著增加[3]。
斑块侵蚀的在体诊断：
冠状动脉内的血栓形成常见的三个病理过程为斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节。
尽管尸检显示斑块破裂是最常见的病因(占60％～80％)，但仍有1/3的心源性猝死是由斑块侵蚀造成的，这一点在年轻女性和吸烟患者中更为突出。
病理学上，斑块侵蚀的表现为血管内皮的连续性丧失，常伴有附壁血栓。与斑块破裂不同，斑块侵蚀在病理上血管结构相对较好且管腔直径通常较大。斑块侵蚀的在体诊断目前相对缺乏形态学证据。
目前应用已经建立的OCT诊断标准可以对ACS患者的罪犯病变类型进行检测和区分。斑块侵蚀在体的OCT定义为没有斑块破裂存在下(纤维帽完整)，血管管腔表面形态不规则(伴有血栓形成)[4]。这也是其他腔内影像学技术暂时无法做到的。
在体诊断斑块侵蚀的意义：
病理学已经证实斑块侵蚀是ACS发病第二大病因，25％～35％的ACS是由斑块侵蚀引起，斑块破裂与斑块侵蚀组织学特征有极大差异，推论前期病变发展成斑块破裂或侵蚀的临床及造影特征也应有区别。
大样本临床研究证实，斑块侵蚀引起的ACS患者年龄＜50岁(尤其是绝经期前女性)、吸烟、无其他冠心病危险因素、单支血管病变、病变程度较轻、管腔残余面积大、病变靠近分支与斑块侵蚀显著相关[5]。
研究结果表明，患者群体特征、危险因素、病变部位与程度的显著差异可用于斑块破裂与侵蚀早期预警，由此也引出了针对不同ACS病变基础的不同干预性策略的临床研究。
目前临床上针对ACS患者的治疗主要为抗栓及支架植入治疗，急性血栓是ACS发生的罪魁祸首，血栓性质与量的不同决定了ACS抗栓治疗的反应与预后。
通过对溶栓成功的心肌梗死患者进行OCT观察发现，斑块破裂的残余血栓负荷更高，以红色血栓为主，斑块侵蚀患者血栓负荷低且多以白色血栓为主[4]，研究结果发现不同病因基础的ACS患者药物治疗后残余血栓负荷、性质及分布的不同，提示应依据ACS病因选择不同的抗栓治疗策略。
经过随访观察发现，ACS斑块侵蚀患者支架植入后内膜愈合劣于斑块破裂者，存在与支架内血栓形成密切相关的支架内膜覆盖不良，提示斑块侵蚀ACS患者支架植入应慎重。
斑块侵蚀的“多取出，少植入”：
基于斑块侵蚀患者的临床与影像特征、治疗反应与斑块破裂者迴异的研究结果，一项纳入492例ACS患者的前瞻性研究对确定斑块侵蚀且管腔狭窄小于70％的患者采用抗栓治疗避免支架植入，并进行OCT随访观察，抗栓药物治疗1个月可有效降低94.2%血栓体积，増加13.6%管腔直径，1年随访安全有效，结果表明25.4%的ACS患者病因为斑块侵蚀可以抗栓治疗而避免支架植入[6]。
就此提出了斑块侵蚀的“多取出(血栓)，少植入(支架）”的治疗新理念，避免支架植人后带来的近远期并发症，特别是支架内血栓的致死性并发症。
病理上钙化结节表现为钙化片突入管腔，纤维帽连续性中断(破裂)，并可在其上覆盖不完全阻塞管腔的血栓。病理研究表明，2%-7%的ACS是由钙化结节引起的。
由于OCT具有很高的分率，使其具备识别诊断钙化结节的能力。目前OCT可以对ACS患者的罪犯病变进行系统的形态学分析，形成了完整的ACS-OCT诊断标准。IVUS在诊断钙化病变也具有一定的优势，其特异性和敏感性与OCT相似。但OCT在识别血栓方面更具有优势。
虽然钙化结节在ACS患者中发生率不高，但其可能对支架植入的效果有着一定的影响。伴有钙化(结节)的ACS患者在接受支架植人治疗后具有较高的靶病变血运重建率[7]。
应用腔内影像学手段，对此病变类型进行充分的预处理，包括充分预扩张，或应用切割球囊、旋磨、激光消蚀等技术，以减少支架失败的发生。
作为目前临床上冠状动脉腔内影像学的两个主流技术，IVUS的高穿透性可从“宏观”上看到整个冠状动脉管壁各个层次的情况，而具有更高分率OCT则是从“微观”上观察冠状动脉管壁的细微结构，二者在识别易损斑块方面的作用是相辅相成的。
参考文献：
[1] Kubo T , Imanishi T , Takarada S , et al. Assessment of culprit lesion morphology in acute myocardial infarction: ability of optical coherence tomography compared with intravascular ultrasound and coronary angioscopy.[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2007, 50( 10):933-939.
[2] Raffel O C , Jang I K . Incidental finding of a ruptured thin-cap fibroatheroma by optical coherence tomography[J]. European Heart Journal, 2006, 27(20):2393.
[3] Tian J , Ren X , Vergallo R , et al. Distinct morphological features of ruptured culprit plaque for acute coronary events compared to those with silent rupture and thin-cap fibroatheroma: a combined optical coherence tomography and intravascular ultrasound study.[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2014, 63( 21):2209-2216.
[4] Jia H , Abtahian F , Aguirre A D , et al. In Vivo Diagnosis of Plaque Erosion and Calcified Nodule in Patients With Acute Coronary Syndrome by Intravascular Optical Coherence Tomography[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2013, 62(19).
[5] JiannanDai, LeiXing, HaiboJia, et al. In vivo predictors of plaque erosion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a clinical, angiographical, and intravascular optical coherence tomography study[J]. European Heart Journal the Journal of the European Society of Cardiology, 2018.
[6] Jia H , Dai J , Hou J , et al. Effective anti-thrombotic therapy without stenting: intravascular optical coherence tomography-based management in plaque erosion (the EROSION study).[J]. European Heart Journal, 2016:792.
[7] Kobayashi N , Takano M , Tsurumi M , et al. Features and Outcomes of Patients with Calcified Nodules at Culprit Lesions of Acute Coronary Syndrome: An Optical Coherence Tomography Study[J]. Cardiology, 2018:90-100.
本文来源：心希望快讯
文中图片：来自刘巍老师在【好医术】主讲《介入治疗的真谛，认识冠脉斑块》公开课。