16岁的糖尿病酮症酸中毒

作 者:hbmzhg

【一般资料】
男性,16岁,学生

【主诉】
多饮、多尿5天,腹痛1天。

【现病史】
患者5天前无明显诱因出现多饮,日饮水量约3000ml,多尿,尿量与饮水量相当,自觉体重下降,无明显多食、易饥,无双眼视物模糊,无四肢末端麻木感,无腹泻及便秘交替,未注意。1天前患者无诱因出现腹痛,为上腹持续性胀痛,与体位无关,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡色物质,无发热。就诊于我院急诊,查血气分析:PH7.10,PCO214mmHg,Glu:19.1mmo1/L,HCO3- 4.3mmo1/L.BE-22.8mmo1/,尿常规示尿糖4+、尿酮体4+,诊断为“糖尿病糖尿病酮症酸中毒”,给予小剂量胰岛素泵入降糖、补液消酮等治疗,患者腹痛较前略好转,为进一步诊治急诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入院。

【既往史】
“高血压病"病史1年,血压最高148/90mmHg,曾于我院心脏内科住院治疗,并除外继发性高血压,考虑为原发性高血压,未用药及监测血压。“肝功能异常”病史8个月,曾于我院肝病门诊考虑“非酒精性脂肪肝”。否认心、脑、肾等慢性病史。否认“肝炎”、“结核病”等传染病史。预防接种史不详。否认药物、食物和其他过敏史。否认外伤及输血史。其他系统回顾无特殊。吸烟2年,平均10支/日,偶有饮酒史。父体健,母亲患有“糖尿病”。

【查体】
T:36.8℃,P:104次/分,R:28次/分,BP:104/80mmHg。发育正常,营养良好,超力体型,平车推入病房,正常面容,自主体位,神清语利,查体合作。呼吸急促,未闻及烂苹果味。颈后、双侧腋下及双侧腹股沟可见黑棘皮,腹部可见数条宽约0.5cm淡紫色条纹,全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大,眼睑无水肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射、调节反射灵敏。鼻无异常。口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,颈两侧对称,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度及触觉语额正常,胸骨无叩痛,双肺叩诊清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间:双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常;未触及震颜,心界不大,心左界最远点位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处:心率104次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,A2>P2,无心包摩擦音,腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波;腹部柔软,上腹压痛,无反跳痛,肝牌未触及,Murphy氏征阴性:腹叩鼓音,无移动性浊音,肝区、肾区无叩击痛、肠鸣音正常,4次/分。肛门外生殖器未见异常,脊柱正常生理弯曲,四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾),关节正常,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常,双侧脑二、三头肌腱反射正常,双侧滕、跟腱反射正常,双侧Babinski氏征阴性,双侧Kernig氏征阴性。身高178cm,体重120kg,体重指数37.87kg/m2。

【辅助检查】
2021-09-21我院急诊:血常规:白细胞计数16.96*10^9/,红细胞计数6.49*10^9/L血红蛋白206g/L.血小板计数336*10^9/L,中性粒细胞比率65.7%。淀粉酶(血):血淀粉酶116.0U/L.血脂肪酶533.00U/L。肝功能:总蛋白95.80g/L,总胆红素23.70umo1/L.谷丙转氨酶178.00U/L,谷草转氨酶71.00U/L,Y谷氨酰基转移酶143.00U/L.碱性磷酸酶137.00U/L,胆碱酯酶15226.00U/L。肾功能:尿素氮2.30mmo1/L.尿酸691.00umo1/L,碳酸氢盐5.00mmo1/L,肌酐59.50umo1/L。离子:钾5.94mmo1/L,钠130.32mmo1/L,氯106.00mmo1/L。尿常规:尿蛋白2+,葡萄糖4+,酮体4+。新冠病毒核酸检测阴性。2021-09-21我院急诊:胰腺周围渗出性改变,胰腺炎不除外,请结合临床及实验室检查。肝损害。肺部CT平扫未见明确异常。

【初步诊断】
1.糖尿病糖尿病酮症酸中毒2.急性腾腺炎?3.高血压病4.脂肪肝

【诊断依据】
1.糖尿病糖尿病酮症酸中毒依据患者有多饮、多尿、体重下降表现,查血气分析示血糖19.1mmo1/L,可诊断糖尿病。依据患者查血气分析示PH7.10.HC03- 4.3mmo1/L,Glu:19.1mmol/L,尿糖及尿酮体均为阳性,可诊断糖尿病酮症酸中毒。 2.急性腾腺炎?:依据患者有上腹疼痛,查淀粉酶升高,查上腹CT示胰腺周围渗出性改变,不除外急性胰腺炎诊断。 3.高血压病依据既往病史可诊断。 4.脂肪肝依据患者既往病史可诊断。

【鉴别诊断】
1.1型概尿病多数为青少年发病,起病较急,症状明显,易出现糖尿病酮症酸中毒,需要胰岛素控制血糖或维持生命,该患者青少年男性,以糖尿病酮症酸中毒就诊,目前不能除外,待完善相关检查以明确。2.应激性高血糖在感染、创伤或精神刺激等应激状态时,胰岛素拮抗激素分泌增加,可出现糖耐量减低,血糖升高、尿糖阳性,但应激过后可恢复正常,该患者无明显感染表现,除外。 3.继发性糖尿病患者无肢端肥大症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤等内分泌病史及应用影响糖代谢药物史,不支持此型诊断。 4.胰源性糖尿病:一些胰腺疾病或损伤如胰腺癌、慢性复发性胰腺炎、胰腺囊性纤维化或胰腺切除术,均可引起继发性糖耐量异常或糖尿病,患者目前考虑合并急性胰腺炎,但程度较轻,且思者糖化血红蛋白升高,提示近3个月血糖升高,故不考虑为胰源性糖尿病。 5.青年人中的成年发病型糖尿病(MODY):是一种常染色体显性遗传的单基因糖尿病,主要临床特点为:有三代或以上家族发病史:发病年龄小于25岁;无酮症倾向,至少5年内不需要胰岛素治疗,该患者青年起病,其母亲有糖尿病,需警惕该型,但该患者以糖尿病酮症酸中毒就诊,无三代或以上家族发病史,故暂不考虑。

【诊治经过】
1.给予内科I级护理,禁食水,监测血糖谱。糖尿病宣教。 2.完善肾功能、离子、心肌酶、心电图、糖尿病相关抗体、糖化血红蛋白、甲状腺功能等相关检查。依据化验结果,排除1型糖尿病、继发性糖尿病。 3.第1-3天禁食水。第4天开始糖尿病饮食。4.入院后至入院第4天给予0.9%氯化钠注射液50ml+胰岛素注射液50U持续微量泵泵入控制血糖,依据监测血糖结果调整泵入速度。入院第5天开始应用:(甘舒霖N笔芯)精蛋白人胰岛素注射液10U睡前皮下注射,(甘舒霖R笔芯)人胰岛素注射液早8U、午8U、晚8U餐前15分钟皮下注射,盐酸二甲双胍片0.5g日三次口服。 5.入院后至入院第4天给予0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、复方氯化钠注射液(适当补钾)补液治疗,血糖13.9mmol/l以上应用盐水加胰岛素静点补液,血糖在13.9mmol/l以下时改为葡萄糖加胰岛素静点补液消酮。6.依据监测血气分析结果,应用碳酸氢钠注射液静点纠酸。

【诊断结果】
1.2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒2.急性胰腺炎3.高血压病4.混合型高脂血症5.低钾血症6.脂肪肝

【分析总结】
该患者为16岁青少年男性,既往高血压病、肝功能异常、非酒精性脂肪肝病史,有糖尿病家族史。与家属谈话沟通中得知,其小时候即肥胖、缺乏运动,此次暑假期间每日10升碳酸饮料,极少外出运动。不控制饮食。就诊前5天开始出现口干,故多饮、多尿。患者本人及家属均未注意,饮用更多碳酸饮料。逐渐出现乏力、精神不振、腹痛。我们门诊遇见体型肥胖的患者,发现其呼吸深大、有或没有烂苹果味,尤其主诉腹痛的患者,腹痛多数位于脐周,难以描述具体位置,首先要想到糖尿病酮症酸中毒,立即测指尖血糖,发现血糖很高,更支持糖尿病酮症酸中毒诊断,立即建液路补液、控制血糖,同时查血气分析,当酸中毒得到纠正,患者腹痛会迅速消失。接下来的治疗就是小剂量胰岛素控制血糖,依据血糖结果调整胰岛素剂量及用糖还是盐水补液消酮,酮体消失或明显减少、患者症状明显好转,可过渡为皮下注射胰岛素控制血糖,并依据监测血糖调整胰岛素用量。做好宣教。少年儿童是祖国的未来,我们爱孩子是家长的责任和义务,但也要给孩子一个良好的生活习惯、一个健康的身体!

病例来源:爱爱医

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