『妇科处方』沈绍功---卵巢囊肿辨治3医案

【卵巢囊肿-杞菊地黄汤合柴胡疏肝散-沈绍功】    杨右,36岁,初诊节气,小雪。1个月来少腹隐痛,带下量多。妇科B超检查双侧卵巢囊肿,左侧3.3×4.2cm,右侧5.1×4.0cm,惧怕手术,门诊求治。询诊,正值经潮2天,量少腹痛,带下色黄,头重口粘,五心烦热,腰腿酸软,纳便尚可。察诊,苔薄黄根腻,质较红有斑,脉弦细不畅。讲解与互动:怎么辨证?这个病比较复杂,看出来了吗?现根据舌苔,你再辨她的病。症状再复杂,舌苔就一目了然。薄黄,黄苔。过去我讲过黄苔有什么?是热还是寒?学生:“热。”哎!有热。根腻,舌根是腻的。学生:“有痰。”哎!有痰。第一个就明白了有痰而且化热。舌质有斑,舌质有紫斑。我也讲过:整个舌质紫的是一个情况;中间有斑点的是一个情况。这是什么?学生:“瘀。”哎!有瘀。有瘀的一个指标就是舌质有瘀斑。摄制没有瘀斑,你让病人翻起舌头来,底下的舌下静脉显露,这也是瘀的表现。整个舌紫的,非但有瘀,而且还有什么?学生:“阳虚。”还有寒凝。为什么?整个舌紫的,舌头都紫的,光用活血化瘀无效,还要加温通的药。比如桂枝、花椒,那么他才能化这个紫舌。要温通说明她又有瘀又有寒。脉不畅,那更有瘀了。所以这已经定好了,痰浊化热夹瘀。对不对?还有什么情况?再看看症状,白带是黄带,那肯定也是有热,而且有热有带,那就热里面有痰有湿,湿热下注,所以黄带。还有什么症状?我讲过虚症的辨证:第一要看舌苔脉搏,中医四诊里面,比较客观的就是舌苔,其次就是脉证。舌苔一目了然,厚的、薄的、黄的、白的,这么好的指标,中医都把它放在最后作为辅助,这个不对。所以我在80年代就提出来:要把舌苔和脉搏作为中医辨证客观的金标准,要放在第一位。古人讲:“舍证从脉”。我改一个字叫“舍证从舌”。舌苔一锤定音。症状符合的更好;症状矛盾的,别拿症状为主,拿舌苔为主,要放在第一位。当然我现在这个病例比较老的,没调过。这几年我写文章,都舌脉放在第一位。你不要不重视舌脉呀!主症假象太多了,病人的心态你要理解,他求医心切,怕得罪你医生,你问了情况,他顺竿爬。你比如说问他肚子痛不痛,实际上并不太痛,他说痛。你没有仪器来测定痛还是不痛,所以问诊都有假象,有随意性,有主观性。遇到舌脉那绝对是真的,一目了然,尤其舌诊。脉还复杂,中医不能不要脉,这脉必须得要,这是中医的标记,中医就是号脉,你不能取消它。当然脉指下难明,心中明了,指下难明。所以中医的脉必须得简化,越搞复杂越麻烦。这脉象要,而且必须得宜粗不宜细。有时间我再给你讲,要重视8个主脉和12个兼脉就行了,就分清楚了。所以这个病人呢,但是主症里面挑了,也必须得唯一有的主症,这个证类里面必有的,别的证类不会有的。以前讲辨证我给大家讲过,五心烦热是一个证类里面必有的,别的证类不会有。哪个证类?学生:“阴虚。”哎!阴虚。阴虚那肯定五心烦热,而且五心烦热要扩大,手脚心出汗和冬天手脚心伸到被子外头,这都属于五心烦热的范畴。这东西分析出来了!病人有阴虚呀!我虚证的辨证,单元组合你们听我讲了的知道,四个基本的虚,阴虚、阳虚、气虚、血虚和5个定位。定肾,定什么症?学生:“腰酸腿软。”哎!腰酸腿软。这一分析你就很明白了。她的阴虚定在肾阴虚。对吗?很复杂,虚实夹杂。但是这么给你一说,辨证很准,痰瘀化热,肾阴不足,这个辨证准了,治法就出来了。怎么治呀?我讲过治疗虚实夹杂,虚实夹杂又有虚又有实。怎么办?有两句话,可能我弟子都记得了。叫什么?记得嘛?学生:“先祛实,后扶正。”哎!记得了,先祛实后扶正。就是虚实夹杂是临床多见的一种证类,是很难处理的类型。我的观点第一句话,“先祛邪,后扶正”。第二句话记得吗?学生:“祛邪不伤正,扶正不恋邪。”祛邪的时候不要伤正,扶正的时候不要恋邪。这两句话就把虚实夹杂给解决了。脉案:36岁杨妇,患双侧卵巢囊肿月余,经潮量少,腹痛带下色黄,头重口粘,五心烦热,腰腿酸软,纳便尚可。苔薄黄根腻,质较红有斑,脉弦细不畅。肾阴不足,兼夹痰凝,聚生癥瘕。治多滋肾防腻,兼顾痰瘀。投《医级》“杞菊地黄汤”合《景岳全书》“柴胡疏肝散”化裁。这为什么一步到位用滋阴为主呢?另外注意她舌苔不是全部都腻,仅仅是根腻,说明痰浊有,但是不严重,所以还是治以养阴为主。当然要防腻,不能用那些养阴而滋腻的药;另外要配合疏肝理气,柴胡疏肝散。假如整个舌苔都腻了,那就首先用温胆汤,痰瘀同治。祛了痰瘀,再反过来养阴,养肾阴。因为根腻,对不对?你要给她滋阴,滋阴不腻就行了。而且配合舒肝理气。处方:杞果10g    野菊花10g    生地10g    黄精10g    柴胡10g    赤芍10g    丹皮10g    鸡血藤10g    香附10g    伸筋草10g    山慈菇10g    白花蛇舌草30g    莱菔子10g    丹参30g    枳壳10g菊花这个药要分类,杞菊地黄用的菊花就是肿瘤的病人或者有毒阴虚内热很重,那野菊花它偏于解毒;头晕肝阳上亢,杞菊地黄只能滋水涵木,这个时候就要用白菊花,所以这里面有很大的区别。假如眼睛模糊,肝阳上亢,那就要改成黄菊花。三种菊花用法都不一样的,我也反复讲了。中医你不要背汤头,背汤头你开方就死了。方子仅仅是个样板,古人给我们的样板。一定要找到组方的特点,这个都讲过。记住,比如“补中益气汤”,它组方有几个特点:补中益气,它肯定健脾呀!补气呀,这是一个特点。甭管你用什么补气药,有这么一个组方特点,就守住了补中益气了。第二补中益气的特点往上提,升提,你就想到升提的药。第三条补中益气汤用气和血的关系,通过养血来补气,它用了当归呀!我也讲过:糖尿病的病人,你用生地也能补血,生地又能降血糖,那就变了,疗效提高了。它往上提就不会往下走啊!生薏苡仁、云苓都是健脾的药,但是淡渗利水呀,跟你往上提这是矛盾呀!所以补中益气汤没有渗利的药,没有渗利利水的药。第五个特点:补中益气讲的补而不滞,它用了陈皮。你假如胃炎的话,用木香、砂仁呀,那更能消胃炎呀!这个补中益气汤不背汤头,记住它五个组方特点,你就活了,更能切合临床的病情,难道它不提高疗效了!加上中西医配合,不违反原则,搞点药理,疗效更高了。搞中医必须把中医中药搞得滚瓜烂熟。但你搞中药绝对不要按照传统的归经、功能、性味,那难了,绝对难了,你用不活,在临床你脑子转不过来。中药也有一套办法,记它的特点,不要去记功能、性味、归经,都没用,记它临床特点。比如麻黄:麻黄是很重要的药。第一记它发汗猛剂,麻黄发汗挺大,但必须配生麻黄来发汗,配了桂枝那发汗力更大,注意风寒袭表用麻黄。第二麻黄能平喘,平喘用蜜麻黄,它能解除支气管的痉挛,就平喘用蜜麻黄。第三麻黄能退肿,就《内经》讲的“开鬼门、洁净腑”,通过宣肺提壶揭盖利尿治疗肾炎、肾病综合症,麻黄是好药,这个要用水制麻黄。但是麻黄一个副作用,升高血压,影响心功能。所以好多肾炎的病人,肾病综合症,三大主症,蛋白尿、浮肿,尤其头面浮肿加上高血压,这个时候你用麻黄就要谨慎了。能解盖利尿,当然升高血压。这样你把中药再这样记,那脑子就很有针对性,见什么就用什么。见喘用蜜麻黄;见风寒束表用生麻黄;血压不高的,头面肿的,腿肿那就用水制麻黄。这不是马上就出来了吗?何必再记它的功能、主治、性味、归经?都是理论的东西,按这一套办法特别适用。这个杞菊地黄汤里面用的是山芋肉。山萸肉很贵,但山萸肉的作用很局限,它只能养肝和肾的阴,换了黄精它就全面了,又便宜。黄精非但养肝肾的阴,这根山萸肉一样,而且它能养脾阴,它养阴的范围是脾肝肾,面就更大了,而且更可贵的,黄精能补脾气,中医讲气阴是互根,既能加了补脾气的药,肯定提高养阴的效应。因为痛呀,想起来昨天我讲痛经的时候,用鸡血藤和香附。因为她是卵巢囊肿,想起了阴经药,鸡血藤和伸筋草。要消这个囊肿,用山慈菇和白花蛇舌草。我讲了柴胡比较燥,但用在这个方子里面不怕,柴胡是疏肝的药。因为有两个药管住它:一个就是黄精的养阴,养阴药不腻,尤其也能养肝阴,就管住了柴胡的燥性;丹皮呢清肝的主药,燥就能生热,生火,丹皮入肝经就保护了使肝火上炎。所以用这两个药牵制了,就不怕柴胡的燥性,也利于柴胡疏肝的主药。加上赤芍的活血,以养阴清热为主,加上疏肝活血,配了这么个方子。加了个引经药,又加了消瘤的白花蛇舌草和山慈菇;痰瘀同治用了莱菔子和丹参,补而不滞用了枳壳。枳壳也是消囊肿的一个特效药,枳壳还有一个作用就收缩平滑肌,可以用到15g。怕它破气加10g的白扁豆,枳壳可用到20g。结果:上方每日1剂,水煎分2次服,连服7剂。正值经潮2天,其量增加,腹痛减轻,烦热腰酸缓解,苔薄黄,质有斑,脉弦细,肾阴渐复,痰瘀渐祛。守法再增调肾化瘀之品。上方去枳壳、莱菔子、香附、丹皮赤芍加生杜仲10g、桑寄生10g、三七粉(冲)3g,再服7剂。经事已净,带下色黄,上方加地龙10g、萆薢10g、生薏苡仁10g,活血利湿再服14剂,已无明显不适。上方水丸,早晚各服3g。经期仍服上方汤剂,3月经周期后复诊,诉B超检查,双侧卵巢囊肿消失,经事正常,嘱服杞菊地黄丸巩固,未再复诊。按语:1、阴虚兼痰瘀难治。滋阴防腻。祛痰防燥是谓至治。这就我讲的虚实夹杂两句话:“扶正不恋邪,祛邪不伤正”。具体阴虚夹痰瘀那就是滋阴的时候不要腻,燥痰的时候不要伤阴,这是一个很大的原则,体现在上面的组方。2、本案阴虚为患,滋阴不忘“从阳求阴”,调肾阴阳其效必增。同治痰瘀,勿忘疏肝,柴胡为要药。气行则血行痰浊方祛。这阴虚是为主的,痰浊比较轻。滋阴一定要调肾。滋肾阴要补肾阴就叫补肾。加上张景岳的“从阳求阴”,就用补肾法转到了调肾法,这个疗效肯定要增加。当然这里面用了杜仲、桑寄生、补骨脂;另外同时要治疗痰瘀。绝对不要忘了疏肝,柴胡是要药,只能疏肝行气了,血才能行,痰浊才能清。3、卵巢囊肿必投鸡血藤、伸筋草,可为阴经之品矣!带黄系湿热,萆薢、薏苡仁对证,止带利于除囊肿。

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