『妇科处方』沈绍功---卵巢囊肿辨治３医案

【卵巢囊肿－杞菊地黄汤合柴胡疏肝散-沈绍功】    杨右，36岁，初诊节气，小雪。1个月来少腹隐痛，带下量多。妇科B超检查双侧卵巢囊肿，左侧3.3×4.2cm，右侧5.1×4.0cm，惧怕手术，门诊求治。询诊，正值经潮2天，量少腹痛，带下色黄，头重口粘，五心烦热，腰腿酸软，纳便尚可。察诊，苔薄黄根腻，质较红有斑，脉弦细不畅。讲解与互动：怎么辨证？这个病比较复杂，看出来了吗？现根据舌苔，你再辨她的病。症状再复杂，舌苔就一目了然。薄黄，黄苔。过去我讲过黄苔有什么？是热还是寒？学生：“热。”哎！有热。根腻，舌根是腻的。学生：“有痰。”哎！有痰。第一个就明白了有痰而且化热。舌质有斑，舌质有紫斑。我也讲过：整个舌质紫的是一个情况；中间有斑点的是一个情况。这是什么？学生：“瘀。”哎！有瘀。有瘀的一个指标就是舌质有瘀斑。摄制没有瘀斑，你让病人翻起舌头来，底下的舌下静脉显露，这也是瘀的表现。整个舌紫的，非但有瘀，而且还有什么？学生：“阳虚。”还有寒凝。为什么？整个舌紫的，舌头都紫的，光用活血化瘀无效，还要加温通的药。比如桂枝、花椒，那么他才能化这个紫舌。要温通说明她又有瘀又有寒。脉不畅，那更有瘀了。所以这已经定好了，痰浊化热夹瘀。对不对？还有什么情况？再看看症状，白带是黄带，那肯定也是有热，而且有热有带，那就热里面有痰有湿，湿热下注，所以黄带。还有什么症状？我讲过虚症的辨证：第一要看舌苔脉搏，中医四诊里面，比较客观的就是舌苔，其次就是脉证。舌苔一目了然，厚的、薄的、黄的、白的，这么好的指标，中医都把它放在最后作为辅助，这个不对。所以我在80年代就提出来：要把舌苔和脉搏作为中医辨证客观的金标准，要放在第一位。古人讲：“舍证从脉”。我改一个字叫“舍证从舌”。舌苔一锤定音。症状符合的更好；症状矛盾的，别拿症状为主，拿舌苔为主，要放在第一位。当然我现在这个病例比较老的，没调过。这几年我写文章，都舌脉放在第一位。你不要不重视舌脉呀！主症假象太多了，病人的心态你要理解，他求医心切，怕得罪你医生，你问了情况，他顺竿爬。你比如说问他肚子痛不痛，实际上并不太痛，他说痛。你没有仪器来测定痛还是不痛，所以问诊都有假象，有随意性，有主观性。遇到舌脉那绝对是真的，一目了然，尤其舌诊。脉还复杂，中医不能不要脉，这脉必须得要，这是中医的标记，中医就是号脉，你不能取消它。当然脉指下难明，心中明了，指下难明。所以中医的脉必须得简化，越搞复杂越麻烦。这脉象要，而且必须得宜粗不宜细。有时间我再给你讲，要重视8个主脉和12个兼脉就行了，就分清楚了。所以这个病人呢，但是主症里面挑了，也必须得唯一有的主症，这个证类里面必有的，别的证类不会有的。以前讲辨证我给大家讲过，五心烦热是一个证类里面必有的，别的证类不会有。哪个证类？学生：“阴虚。”哎！阴虚。阴虚那肯定五心烦热，而且五心烦热要扩大，手脚心出汗和冬天手脚心伸到被子外头，这都属于五心烦热的范畴。这东西分析出来了！病人有阴虚呀！我虚证的辨证，单元组合你们听我讲了的知道，四个基本的虚，阴虚、阳虚、气虚、血虚和5个定位。定肾，定什么症？学生：“腰酸腿软。”哎！腰酸腿软。这一分析你就很明白了。她的阴虚定在肾阴虚。对吗？很复杂，虚实夹杂。但是这么给你一说，辨证很准，痰瘀化热，肾阴不足，这个辨证准了，治法就出来了。怎么治呀？我讲过治疗虚实夹杂，虚实夹杂又有虚又有实。怎么办？有两句话，可能我弟子都记得了。叫什么？记得嘛？学生：“先祛实，后扶正。”哎！记得了，先祛实后扶正。就是虚实夹杂是临床多见的一种证类，是很难处理的类型。我的观点第一句话，“先祛邪，后扶正”。第二句话记得吗？学生：“祛邪不伤正，扶正不恋邪。”祛邪的时候不要伤正，扶正的时候不要恋邪。这两句话就把虚实夹杂给解决了。脉案：36岁杨妇，患双侧卵巢囊肿月余，经潮量少，腹痛带下色黄，头重口粘，五心烦热，腰腿酸软，纳便尚可。苔薄黄根腻，质较红有斑，脉弦细不畅。肾阴不足，兼夹痰凝，聚生癥瘕。治多滋肾防腻，兼顾痰瘀。投《医级》“杞菊地黄汤”合《景岳全书》“柴胡疏肝散”化裁。这为什么一步到位用滋阴为主呢？另外注意她舌苔不是全部都腻，仅仅是根腻，说明痰浊有，但是不严重，所以还是治以养阴为主。当然要防腻，不能用那些养阴而滋腻的药；另外要配合疏肝理气，柴胡疏肝散。假如整个舌苔都腻了，那就首先用温胆汤，痰瘀同治。祛了痰瘀，再反过来养阴，养肾阴。因为根腻，对不对？你要给她滋阴，滋阴不腻就行了。而且配合舒肝理气。处方：杞果10g    野菊花10g    生地10g    黄精10g    柴胡10g    赤芍10g    丹皮10g    鸡血藤10g    香附10g    伸筋草10g    山慈菇10g    白花蛇舌草30g    莱菔子10g    丹参30g    枳壳10g菊花这个药要分类，杞菊地黄用的菊花就是肿瘤的病人或者有毒阴虚内热很重，那野菊花它偏于解毒；头晕肝阳上亢，杞菊地黄只能滋水涵木，这个时候就要用白菊花，所以这里面有很大的区别。假如眼睛模糊，肝阳上亢，那就要改成黄菊花。三种菊花用法都不一样的，我也反复讲了。中医你不要背汤头，背汤头你开方就死了。方子仅仅是个样板，古人给我们的样板。一定要找到组方的特点，这个都讲过。记住，比如“补中益气汤”，它组方有几个特点：补中益气，它肯定健脾呀！补气呀，这是一个特点。甭管你用什么补气药，有这么一个组方特点，就守住了补中益气了。第二补中益气的特点往上提，升提，你就想到升提的药。第三条补中益气汤用气和血的关系，通过养血来补气，它用了当归呀！我也讲过：糖尿病的病人，你用生地也能补血，生地又能降血糖，那就变了，疗效提高了。它往上提就不会往下走啊！生薏苡仁、云苓都是健脾的药，但是淡渗利水呀，跟你往上提这是矛盾呀！所以补中益气汤没有渗利的药，没有渗利利水的药。第五个特点：补中益气讲的补而不滞，它用了陈皮。你假如胃炎的话，用木香、砂仁呀，那更能消胃炎呀！这个补中益气汤不背汤头，记住它五个组方特点，你就活了，更能切合临床的病情，难道它不提高疗效了！加上中西医配合，不违反原则，搞点药理，疗效更高了。搞中医必须把中医中药搞得滚瓜烂熟。但你搞中药绝对不要按照传统的归经、功能、性味，那难了，绝对难了，你用不活，在临床你脑子转不过来。中药也有一套办法，记它的特点，不要去记功能、性味、归经，都没用，记它临床特点。比如麻黄：麻黄是很重要的药。第一记它发汗猛剂，麻黄发汗挺大，但必须配生麻黄来发汗，配了桂枝那发汗力更大，注意风寒袭表用麻黄。第二麻黄能平喘，平喘用蜜麻黄，它能解除支气管的痉挛，就平喘用蜜麻黄。第三麻黄能退肿，就《内经》讲的“开鬼门、洁净腑”，通过宣肺提壶揭盖利尿治疗肾炎、肾病综合症，麻黄是好药，这个要用水制麻黄。但是麻黄一个副作用，升高血压，影响心功能。所以好多肾炎的病人，肾病综合症，三大主症，蛋白尿、浮肿，尤其头面浮肿加上高血压，这个时候你用麻黄就要谨慎了。能解盖利尿，当然升高血压。这样你把中药再这样记，那脑子就很有针对性，见什么就用什么。见喘用蜜麻黄；见风寒束表用生麻黄；血压不高的，头面肿的，腿肿那就用水制麻黄。这不是马上就出来了吗？何必再记它的功能、主治、性味、归经？都是理论的东西，按这一套办法特别适用。这个杞菊地黄汤里面用的是山芋肉。山萸肉很贵，但山萸肉的作用很局限，它只能养肝和肾的阴，换了黄精它就全面了，又便宜。黄精非但养肝肾的阴，这根山萸肉一样，而且它能养脾阴，它养阴的范围是脾肝肾，面就更大了，而且更可贵的，黄精能补脾气，中医讲气阴是互根，既能加了补脾气的药，肯定提高养阴的效应。因为痛呀，想起来昨天我讲痛经的时候，用鸡血藤和香附。因为她是卵巢囊肿，想起了阴经药，鸡血藤和伸筋草。要消这个囊肿，用山慈菇和白花蛇舌草。我讲了柴胡比较燥，但用在这个方子里面不怕，柴胡是疏肝的药。因为有两个药管住它：一个就是黄精的养阴，养阴药不腻，尤其也能养肝阴，就管住了柴胡的燥性；丹皮呢清肝的主药，燥就能生热，生火，丹皮入肝经就保护了使肝火上炎。所以用这两个药牵制了，就不怕柴胡的燥性，也利于柴胡疏肝的主药。加上赤芍的活血，以养阴清热为主，加上疏肝活血，配了这么个方子。加了个引经药，又加了消瘤的白花蛇舌草和山慈菇；痰瘀同治用了莱菔子和丹参，补而不滞用了枳壳。枳壳也是消囊肿的一个特效药，枳壳还有一个作用就收缩平滑肌，可以用到15g。怕它破气加10g的白扁豆，枳壳可用到20g。结果：上方每日1剂，水煎分2次服，连服7剂。正值经潮2天，其量增加，腹痛减轻，烦热腰酸缓解，苔薄黄，质有斑，脉弦细，肾阴渐复，痰瘀渐祛。守法再增调肾化瘀之品。上方去枳壳、莱菔子、香附、丹皮赤芍加生杜仲10g、桑寄生10g、三七粉（冲）3g，再服7剂。经事已净，带下色黄，上方加地龙10g、萆薢10g、生薏苡仁10g，活血利湿再服14剂，已无明显不适。上方水丸，早晚各服3g。经期仍服上方汤剂，3月经周期后复诊，诉B超检查，双侧卵巢囊肿消失，经事正常，嘱服杞菊地黄丸巩固，未再复诊。按语：1、阴虚兼痰瘀难治。滋阴防腻。祛痰防燥是谓至治。这就我讲的虚实夹杂两句话：“扶正不恋邪，祛邪不伤正”。具体阴虚夹痰瘀那就是滋阴的时候不要腻，燥痰的时候不要伤阴，这是一个很大的原则，体现在上面的组方。2、本案阴虚为患，滋阴不忘“从阳求阴”，调肾阴阳其效必增。同治痰瘀，勿忘疏肝，柴胡为要药。气行则血行痰浊方祛。这阴虚是为主的，痰浊比较轻。滋阴一定要调肾。滋肾阴要补肾阴就叫补肾。加上张景岳的“从阳求阴”，就用补肾法转到了调肾法，这个疗效肯定要增加。当然这里面用了杜仲、桑寄生、补骨脂；另外同时要治疗痰瘀。绝对不要忘了疏肝，柴胡是要药，只能疏肝行气了，血才能行，痰浊才能清。3、卵巢囊肿必投鸡血藤、伸筋草，可为阴经之品矣！带黄系湿热，萆薢、薏苡仁对证，止带利于除囊肿。