类风湿关节炎的治疗方案推荐
类风湿关节炎治疗历程
一、治疗方案推荐-1
类风湿关节炎（RA）患者一经确诊，应尽早开始使用传统合成的改善病情抗风湿药物（DMARDs）进行治疗。
推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）。
传统（合成）DMARDs包括：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、金制剂、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、氯喹、环孢素A、环磷酰胺、霉酚酸酯、米诺环素、青霉胺、他克莫司等。
传统合成DMARDs是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物。
队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2% ~ 3%。
甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标。
安全性方面，基于我国人群的研究显示，小剂量甲氨蝶呤（≤10 mg/周）的不良反应轻、长期耐受性较好。
此外系统评价显示，甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸（剂量可考虑每周5 mg）可减少胃肠道副作用、肝功能损害等不良反应。
二、治疗方案推荐-2
单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗（2B）；
或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；
或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）。
如：传统合成 + 1或2传统合成；传统合成 + 生物制剂；传统合成 + 靶向合成等。
靶向（合成）DMARDs：JAK抑制剂托法替尼（tofacitinib）、鲁索替尼（ruxolitinib）。
生物DMARDs（bDMARDs）包括：
1 生物原研DMARDs：阿那白滞素、英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、利妥昔单抗、阿巴西普、托珠单抗、格里木单抗或赛妥珠单抗
2 生物仿制DMARDs：益赛普（仿依那西普）、Renflexis（默沙东的仿英夫利昔单抗）
经甲氨蝶呤、来氟米特或柳氮磺吡啶等单药规范治疗仍未达标者，建议联合用药。
有研究报道，对早期疾病活动度高的RA患者，传统合成DMARDs联合治疗可改善临床症状和关节损害。
对甲氨蝶呤反应不足的RA患者，Meta分析显示，联合3种传统合成DMARDs（甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹）能较好地控制疾病活动度，其效果不低于甲氨蝶呤联合一种生物制剂 DMARDs 或联合靶向合成DMARDs。
经传统合成DMARDs联合治疗仍不能达标时，可考虑延长治疗时间，观察疗效。多中心随机对照试验显示，对于经传统合成DMARDs积极治疗3 ~ 6个月仍不达标的RA患者，延长治疗时间，可进一步提高临床缓解率，且患者用药安全性良好。
三、治疗方案推荐-3
中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）。
治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A）。
糖皮质激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，1948年首次用于治疗RA。由于其副作用较大，因此在较长时间内临床医师很少将糖皮质激素用于治疗RA。
对中/高活动度的 RA 患者，在使用传统合成DMARDs的基础上联合小剂量泼尼松 ≤ 10 mg/d或等效的其他药物，可快速控制症状。
我国的风湿疾病研究显示40.6%的RA患者不同程度地接受过糖皮质激素的治疗。
横断面研究显示，糖皮质激素用药不规范问题在我国仍然很突出，如：用药疗程过长（如大于6个月）的RA患者占70%；仅接受糖皮质激素单药治疗的患者占11.3%。
四、治疗方案推荐-4
RA患者在使用生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（2C）。
单抗类药物即单克隆抗体。由单一B细胞克隆产生的高度均一、仅针对某一特定抗原表位的抗体，称为单克隆抗体。通常采用杂交瘤技术来制备，杂交瘤（hybridoma）抗体技术是在细胞融合技术的基础上，将具有分泌特异性抗体能力的致敏B细胞和具有无限繁殖能力的骨髓瘤细胞融合为B细胞杂交瘤。
基于长期使用生物DMARDs或靶向合成DMARDs的安全性，以及我国RA患者使用上述两类药物的经济承受力，在治疗达标后开始对其进行逐渐减量，这在我国RA治疗策略中具有重要意义。
一般经生物DMARDs或靶向合成DMARDs 治疗6个月左右可达标。
达标后生物DMARDs减量的复发率低于直接停药者，与不减量者的复发率相当。
有1/3~1/2的RA患者在停药后1年内仍处于临床缓解或低疾病活动度。
停用靶向合成DMARDs 者的疾病活动度总体高于非停药者，但同时有37%的患者停药后1年内未复发。
如果RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师可根据患者病情、用药情况，以及患者的经济状况等，与患者讨论是否停用生物DMARDs或靶向合成DMARDs。
五、治疗方案推荐-5
建议RA患者注意生活方式的调整，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动（2C）。
患者教育对疾病的管理至关重要，有助于提高RA的治疗效果。
一方面，临床医师应帮助患者充分了解和认识RA的疾病特点与转归，增强其接受规范诊疗的信心，并提醒患者定期监测与随访。
另一方面，建议RA患者注意生活方式的调整。
肥胖和吸烟不仅增加RA的发病率，也会加重RA的病情。
研究显示，合理饮食有助于RA患者的病情控制。每周坚持1 ~ 2次的有氧运动（而非高强度的体育运动），不仅有助于改善患者的关节功能和提高生活质量，还有助于缓解疲劳感。