不经一番寒彻骨 怎得梅花扑鼻香
——双镜联合并钬激光碎石，治疗一例Vater壶腹部嵌顿结石
（红箭头所指的高密度部分为胆总管结石）换句话说，结石位于两个部位，一部分在肝总管和胆总管交界处，为多枚结石，位置表浅，比较容易取出；而另一部分在胆总管壶腹部，位置隐蔽，取石可能存在一定的难度。
（胆总管上段结石，红箭头所指部分）通过阅片，我们已经有了初步的判断，容易取出的自不必说，胆总管下端Vater壶腹部的，大抵需使用取石网篮。
（胆总管下端Vater壶腹部结石，红箭头所指部分）胆囊个头较大，壁厚，张力高，形状有点儿像个茄子。胆囊的切除过程，完成的是云淡风轻。胆总管的外形，看上去不是那种光滑的管道，局部有不规则的隆起，应该是结石的轮廓。电钩纵行切开胆总管前壁，由于长时间结石的机械摩擦及炎性刺激，胆管壁厚而坚韧。切开后随之流出金黄色的胆汁，此时，其内的结石水落石出，露出了其本来的面目。结石为褐色，呈不规则的多面体状，就在胆总管切口处的下方，只需用钳子把它们一个个夹出来即可，屡试不爽。这种手到擒来的取石方式，如同竹筒里倒豆子——直来直去。结石容易取出，心情自然也舒畅，一会儿一个、一会儿一个的，像极了自己小时候在坑里摸鱼，徒手抓住一条鱼儿的那一瞬间，激动、兴奋，扣人心弦，欣喜若狂，极有成就感。切口上下两端不远处的结石，只需用分离钳轻轻地挤压一下胆管壁，便争先恐后地来到切口处，大大方方地出场亮相，丝毫没有犹抱琵琶半遮面的那种扭捏感。一口气取出9枚。切口的上下方取干净了，于是，胆道镜粉墨登场。
（胆道镜）就如同没有金刚钻，别揽那瓷器活一样，干啥用啥家伙，一点也不假。胆道镜，能清晰地观察胆道内的状况，譬如结石、肿瘤等，一目了然。将胆道镜经切开的胆总管处向下置入，放到胆总管下端，胆道镜连接上注水装置，注生理盐水后胆总管充盈，看到有三枚结石，其图像清晰地呈现在监视器屏幕上。在水流的冲击下，其中两枚结石随水流运动，而最末端的那枚结石，则蛰伏在那儿，四平八稳的，岿然不动。加大冲水的力度，近段的两枚结石仿佛心有灵犀，不约而同地来到切口处，很体面地接受检阅。20多分钟的时间，一连取出11枚结石，分别被摆放在肝的下面，按高矮个整齐地站成了一个班。最下边的那枚结石，无疑是一个钉子户，水压一大，结石近端的胆道粘膜便向四周张开，水压变小，粘膜随即合拢，把结石包得严严实实。小样，这不是在和我们捉迷藏吗！
（嵌顿在Vater壶腹部的结石）用快速注水的方法试过了，试图通过水的压力使其移位，然而并不能撼动它。上取石网篮，不信整不了你。
（取石网篮）待网篮末端穿过结石的一侧，各就各位后，操作一端的手柄，网篮随即张开。换做平时，胆管内的结石便乖乖地从张开的网格内进入网篮，略作收紧，即可抓住结石，随胆道镜一起退出，完成了一次取石过程。这家伙不听套，根本不理那回事，取石网篮捕获不住它。专业的工具都拿他没有办法，你别说，它还真有两下子。
（张开的网篮）取石网不能抓住结石，考虑两方面的原因，一来胆总管下端腔隙变细，网篮不能充分张开；二来结石嵌顿在壶腹部，太固定。当然，结石嵌顿是主要原因。我们试着从结石不同的部位放入篮网，来个此路不通，绕道而行，变通一下。反复尝试了数次，无济于事。助手提议试一试用胆道镜看能不能将结石推入十二指肠内。这也是个办法，有法儿就试试呗，没准会柳暗花明呢。努力了几次，白搭，门都没有。把我们科休班的徐大夫也招来了，俗话说，换人换点。翻过来调过去，围绕这枚结石差不多捣鼓了两个多小时了，直把先前取石顺畅时高涨的几乎都要哼起小曲的情绪，慢慢地、慢慢地降到了冰点。眼睛直勾勾地盯着监视器的屏幕，都瞪得发痛、发胀了。右手在右前方一直举着胆道镜，几乎与自己的肩膀平齐，尽管胆道镜不算太重，但保持这个举在空中的姿势一成不变，时间长了，也是够辛苦的。倘若没有这块结石挡道，病人现在应该是安静地躺在病房内的病床上，看着房顶洁白的天花板，输液呢。生活中没有倘若，现实就是现实，我们必须直面，即便有一百个不情愿。大家都不作声，不知道说什么才好。房间内静悄悄的，空气仿佛凝固了一般。只有监护仪单调的“嘀、嘀”声，以及呼吸机有节奏地压缩空气时发出的“呼—呼—”声，说明有一台手术还在进行当中。手术室外病人的家属，想必也正焦急地、来回地踱着步，估计此时此刻没有了刷手机的心情。其实，台上医生的心情最着急。没有起色，没有进展，没有头绪，没有眉目。这个拦路虎真难缠，大有一夫当关，万夫莫开之势。真是个难啃的骨头！以前开刀做手术时，遇到这种嵌顿的结石，切开十二指肠外侧腹膜，手指在胰头的前后触摸、挤压结石，有的可以被捏到胆总管近段，从而用取石钳取出。腔镜手术在这方面没有优势，手指压根就无法进入腹腔。也曾经遇到过，实在取不出的嵌顿结石，就只好切开十二指肠，然后再纵行切开胆总管末端的十二指肠乳头，从而取出结石。72拜都拜过了，就差这一哆嗦了，我们实在不想中转开腹，那样不就功亏一篑了吗？再说，病人岁数大了，再受大切口之苦，我们也于心不忍。我们心有不甘。实在没咒念了，请泌尿科李太伦主任会诊，看看他们用来碎泌尿系结石的钬激光，能否将其降服。不想中转开腹，泌尿外的钬激光，是最后的一根稻草。软的不行，只好来硬的了。这枚结石也犯贱，放着敬酒不吃，非得吃罚酒。但将冷眼看螃蟹，看你横行到几时！现在想想小时候写作文时，遇到困难时常说的“和当年红军长征时爬雪山过草地比起来，这点困难算的了什么。”曾经连自己都觉得好笑。但谁能不说，实际上不就是如此吗？用在今天也不为过。李主任大驾光临，洗手上台，他的设备亦到位。万事俱备，只欠东风。事情并没有我们想象的那样乐观，由于胆道镜末端通过取石网篮的小孔设计在一侧（是便于网篮抓取结石有意设计的），钬激光导丝的顶端出来后也位于结石与胆管壁之间的间隙内，接触不到结石。即便勉强接触到结石，往往同时也接触到了胆管的黏膜，在这种情况下，不敢激发钬激光，万一灼伤胆管壁继发胆道穿孔，就得不偿失了。杀敌一千，自损八百的方式不妥。我曾经也相信，办法总比困难多。即便到现在，这种信念也没有改变过。还是李主任聪明，人家毕竟是钬激光的行家。他操纵胆道镜的手柄，使胆道镜的末端尽可能往管腔的一边靠，以便使钬激光的光纤末端能对准结石。对准后，瞅住机会快速激发。宛如朝鲜战场上用狙击步枪创下击杀214名敌军记录的志愿军著名狙击手，“冷枪英雄”张桃芳一样，稳、准、狠。
（钬激光碎石中）每激发一次钬激光，结石表面就有一些小的颗粒脱落，赶快用水冲掉。紧接着再来，就是用这种蚂蚁啃骨头的方式逐渐将其蚕食，将其化整为零。因为每次试着用钬激光刚好对准结石，都要费一番功夫，举步维艰，所以，进展的并不快，可谓慢工出细活。就像一个人，即便走得很慢，他毕竟是在前进，总比原地不动要有成绩，有收获。一个多小时又不知不觉地过去了。功夫不负有心人，顽固不化的结石，终于在李太伦主任领衔、大家的共同努力下，化为粉齑，灰飞烟灭。笼罩在我们心头的迷雾也得以烟消云散。再次整体看了一下胆总管下段，确实没有了结石，而且看到了Vater壶腹部的纵行黏膜皱襞。
（取完结石后Vater壶腹部黏膜）再用胆道镜观察一下肝内胆管，能清晰地看到左右肝管及肝内胆管，黏膜红润、光整，无结石。
（胆道镜下看到的肝内胆管）胆道镜探查告一段落。接下来胆总管内放置“T”形管，腔镜下用“4个0倒刺线”连续缝合胆总管，都是水到渠成、顺理成章的事。特别感谢李太伦主任给予的帮助！下台后和家属进行了沟通，讲明了手术经过以及耗时较长的缘由。但从后来家属的言谈中，知道他们对手术时间的过长，还是颇有微词。生活往往就是这样，只知道我们把手术从上午做到了下午，却不知道我们为了不中转开腹，为了不让老人家遭受开腹手术所采取的大切口之苦，所付出的努力和艰辛。我们多么希望患方能换位思考，多一份理解，甚至都不需要说一声“谢谢”，仅此而已！我们努力了，我们付出了，我们成功了。关键是，我们无愧于心！
（取出的11枚结石，卡在Vater壶腹部的第12枚结石，因被钬激光粉碎已灰飞烟灭。）2020年12月27日11:38