急性肺栓塞的治疗策略
一般处理
对高度疑诊或确诊PTE的患者,应严密监测患者呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化,对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂;胸痛者可予止痛剂 ;对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗;对大面积PTE可收入重症监护治疗病房(ICU);对合并下肢深静脉血栓形成的患者应绝对卧床至抗凝达到一定强度(INR在2.0左右)方可轻微活动,应保持大便通畅,避免用力等。
呼吸循环支持治疗
对有低氧血症的患者,采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时,可使用经鼻(面)罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开,以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。对于出现右心功能不全,心排血量下降,但血压尚正常的病例,可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺;若出现血压下降,可增大剂量或使用其他血管加压药物,如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度,因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量。
抗凝治疗
是PTE和DVT的基本治疗方法,可有效防止血栓再形成和复发,同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。对高度疑诊或确诊的APTE患者应立即给予抗凝治疗。目前临床应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。①普通肝素:首先给予负荷剂量2 000～5 000 IU或按 80 IU/kg静脉注射,继之以 18 IU/(kg小时) 持续静滴。使用肝素抗凝务求达有效水平,若抗凝不充分将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高。在开始治疗后的最初 24 小时内每 4 小时测定APTT,根据APTT调整剂量,尽快使APTT达到并维持于正常值的 1.5~2.5 倍。达稳定治疗水平后,改每天上午测定APTT 1次。因肝素可能会引起血小板减少症(HIT),在使用肝素的第 3 ~5天必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素,尚应在 7~10 天和 14 天复查。HIT很少于肝素治疗的 2 周后出现。若出现血小板迅速或持续降低> 30%,或血小板计数<100 × 109/L,应停用肝素。一般在停用肝素后10天内血小板开始逐渐恢复。②低分子肝素(LMWH)的推荐用法:根据体重给药,如100 IU / kg或1 mg /kg ,1 ~ 2 次/日 , 皮下注射。对于大多数病例 , 按体重给药是有效的,不需监测APTT和调整剂量,但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Ⅹa因子活性并据以调整剂量。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。对于严重肾功能不全(肌酐清除率<30 ml/分)的患者应谨慎使用低分子肝素,建议使用普通肝素。其他新型抗凝药物有黄达肝葵钠和利伐沙班等,为选择性Ⅹa因子抑制剂,可供选用。③华法林:可以在肝素 / 低分子肝素开始应用后的第 1 ~3天加用口服抗凝剂。③华法林,初始剂量为2.5~3.0 mg/日,与肝素 / 低分子肝素需至少重叠应用 4~5 天 ,当国际标准化比率(INR)达到 2.0~3.0时,停止使用肝素 / 低分子肝素,单独口服华法林治疗。华法林是需要长期抗凝患者的首选。
溶栓治疗
溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能,减少严重PTE患者的病死率和复发率。溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例,即出现因栓塞所致休克和(或)低血压的病例;对于次大面积PTE,即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例,若无禁忌证可以进行溶栓;对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为< 14天,但鉴于可能存在血栓的动态形成过程,对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险性,必要时应配血,做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针,以方便溶栓中取血监测,避免反复穿刺血管。
溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌证有:2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺,2 个月内的缺血性卒中,10 天内的胃肠道出血,15 天内的严重创伤,1 个月内的神经外科或眼科手术,难以控制的重度高血压 (收缩压 >180 mm Hg , 舒张压 >110 mm Hg), 近期曾行心肺复苏,血小板计数<100 × 109/ L,妊娠,细菌性心内膜炎,严重肝肾功能不全,糖尿病出血性视网膜病变,出血性疾病等。对于大面积PET,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA )。rt-PA可能对血栓有较快的溶解作用。UK:负荷量 4 400 IU / kg,静脉注射 10 分,随后以2 200 IU/(kg小时)持续静滴12小时;另可考虑 2 小时溶栓方案:20 000 IU / kg持续静滴2小时。rt-PA:50～100 mg持续静滴2小时。使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。对以rt-PA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后,应每 2～4小时测定 1 次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT),当其水平低于正常值的 2 倍时,即应重新开始规范的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察,评估溶栓疗效。