少阴寒化证 四逆辈 淋证

四逆汤加减治疗淋证医案案例。

1.白某，女，63岁。反复尿路感染5个月，尿频，色清，尿后小腹胀坠不适，气短，说话稍多则累，舌淡赤胖润，脉弦稍数，寸弱。此证小腹胀坠不适，气短，说话稍多则累，显见大气下陷之象。拟升陷汤合四逆散试之：

黄芪30 g，知母10 g，升麻10 g，柴胡15 g，桔梗10 g，桂枝10 g，枳实10 g，白芍10 g，茯苓30 g，丁香10 g，郁金20 g，炙甘草10 g。

5剂后症情无改进，揣摩夜尿频数五六次，色清，手足不温，查舌淡胖润，阳虚有据，改升陷汤合四逆汤再投：

黄芪45 g，知母10 g，黄柏15 g，升麻10 g，柴胡15 g，桔梗15 g，肉桂10 g，枳实10 g，白芍10 g，茯苓30 g，砂仁15 g，附子25 g，淫羊藿25 g，菟丝子25 g，炙甘草10 g。

7剂后，尿频、小腹胀坠等症均有减轻，守方续进7剂，排尿正常。

按：本案初诊，囿于四逆散治“小便不利”经验，投之未效。仔细斟酌，找出症结还是由阳虚引发，改升陷汤合四逆汤而收效。检讨起来，还是阴阳辨诀概念不牢固的问题。对中医而言，经验有时是一把双刃剑，用得对固然管用，用不好，思路僵化，就不管用，为医当谨慎。

另外，本案病人脉弦稍数，脉也不乏力，似为阳脉，主热，与其舌象、症状俱为阴象不符，这种脉证不合的现象并非偶见。一般情况下，我都舍脉从病，认证为要。

这是郑钦安很重要的一个观点，与古今诸多唯脉认证者不同。在临床中遇到“病现阴色”，而脉见“浮、洪、长、大、实、数、紧之类”阳脉，我通常均“舍脉从病”，判为阴证，用附子类热药，未见失误。

2.张某，男，25岁。2012年6月16日初诊：因为支原体感染，静脉滴药2周。

现阴茎灼热，龟口发红，撒尿刺痛，目赤干涩，肝区、右小腹抽痛时作，舌略赤胖尤润，脉沉滑寸弱。按症状，似乎湿热下注，以四逆散治之：

柴胡20 g，枳实10 g，赤芍20 g，桔梗15 g，土茯苓30 g，桂枝20 g，川牛膝30 g，乳香10 g，炮姜25 g，车前子25 g，甘草15 g。7剂。

复诊：小腹抽痛消失，余症亦有减轻，舌脉同前，原方加枸杞子25 g 续服。

三诊：阴茎灼热又有反复，且口鼻亦感灼热，尿略黄，便溏，舌略赤胖尤润，脉仍沉滑寸弱。反复捉摸，还是应当从阴证着眼，改方四逆汤合封髓丹加味：

附子25 g，炮姜30 g，黄柏15 g，砂仁15 g，肉桂10 g，知母10 g，土茯苓30 g，川牛膝25 g，炙甘草30 g。7剂。

四诊：诸症又皆减轻，上方附子增至30 g，加党参30 g，白术30 g，车前子25 g，再予7剂。告愈。

按：此案走了弯路，初诊时囿于阴茎灼热，龟口发红，撒尿刺痛等表现，按湿热下注论处，虽然症状亦有减轻，但再投原方则出现反复，这就要认真思考了。考患者舌略赤胖尤润，脉仍沉滑寸弱，加之便溏，可以说是阴证。其阴茎灼热，龟口发红乃虚阳下泄表现，三诊时口鼻又增灼热，则可能是凉药伤阳，逼阳上越所致，皆属假火阴火。改处四逆汤合封髓丹温阳潜纳，方向对路，方才收效。我所称中医四大假症中，假火(热)或称阴火，可以说是最常见、最容易误辨误治的病症，郑钦安所谓“千古流弊，医门大憾也”。

通常而论，郑钦安是把舌诊放在第一重要的位置辨认阴阳，可以说是一种创见，观其诸多论述便知。历代医家之医案少有舌象记载，即仲景也不例外，郑氏观点确有突破。本案舌略赤胖尤润，即为认证眼目。

3.梁某，女，64岁。2012年2月22日初诊：憋不住尿，尿频、尿急1年，便干如羊矢，时发胸痛，走路急了则气短，易汗，手足凉，畏冷，舌略赤胖润，脉滑数软寸弱，右兼弦象。此肾虚关门不固，兼见大气下陷之症，高龄老人，终归阳虚，拟四逆汤加味，肺肾兼顾：

附子30 g，炮姜30 g，肉桂10 g，赤石脂30 g，丹参30 g，檀香10 g，砂仁10 g，红参10 g，黄芪30 g，肉苁蓉30 g，生麦芽30 g，细辛10 g，炙甘草60 g。7剂。

复诊：尿已可憋住，便干缓解，余症均有减轻，前方调整：

附子30 g，干姜15 g，红参10 g，五灵脂10 g，黄芪30 g，茯苓30 g，白术30 g，生麦芽30 g，细辛10 g，桂枝25 g，炙甘草30 g，生姜15 g。7剂。

火神派四逆汤加味治疗慢性前列腺炎(淋证)医案案例。

慢性前列腺炎：张某，男，57岁。慢性前列腺炎反复发作3年。开始仅尿频，睾丸不适。服中药清热利尿剂数剂，即告缓解。其后屡犯屡重，不仅尿急、尿频，尿路灼痛，并常感生殖器冰冷麻木。曾用中西医各种方法治疗，服清热解毒利湿等中药150多剂，自觉症状有增无减，并发展至阳痿，全身瘫软，步履艰难，被迫全休。刻诊：恶寒蜷卧，肢体萎软，神靡，头晕，失寐，食欲大减。睾丸坠胀及腹，常感凉麻疼痛，小便浑浊频数，阳痿。面色萎黄暗黑，舌质淡白，白苔密布，根部苔淡黄厚腻，脉沉微细。此为少阴阳衰，阴寒内盛，法宜补阳温肾，散寒止痛，以四逆汤加上肉桂主之：

川附片(久煎)、干姜各120 g，炙甘草60 g，上肉桂15 g(研末冲服)。

连服3剂，少腹和睾丸坠胀疼痛减轻，小便色转清，尿频也好转，阳气渐复，前方附子、干姜减至60 g；再加茯苓、炒白术以建脾除湿，继服30剂。头晕、失眠、恶寒、乏力，少腹及睾丸坠胀，均进一步减轻，生殖器凉麻感亦较前轻。舌质稍现红润，黄白厚腻之苔已减。继续温补肾阳，兼顾其阴，再佐以温中健脾，以四逆并理中加味主之：

川附片(久煎)、干姜、炙甘草各60 g，党参30 g，上肉桂10 g(研末冲服)，冬虫夏草15 g，宁枸杞3 g，菟丝子30 g，云苓20 g。服药10余剂，诸症继续好转，前列腺炎基本痊愈。同时，多年来之低血压、头昏、失眠等症，亦均消失，3个月后恢复工作。(范中林治案)点评：慢性前列腺炎一般都从湿热论治，用些套方套药，效果并不可靠。

验之临床，本病多有属于阳虚证型者，奈何湿热者认同多，阳虚者辨识少，乃至错认虚实，治之越旋越远尚不知觉，皆是不识阴阳之过也。本案前曾服用清热解毒利湿药多剂，病情有增无减，亦可见其治未中的。范氏“功夫全在阴阳上打算”，从阳虚阴盛着眼，“治之但扶其真元”，摒弃一切清热利湿之药，以大剂回阳饮治之，3个月治愈3年痼疾，尽显火神风格。

吴佩衡医案

黄某，男，44岁。以腰痛数年而住某医院治疗，经X线片检查，右肾肾盂有10粒结石影像，小如花椒，大至蚕豆，诊断为“肾结石”，因身体虚弱不能耐受外科手术，出院延吴氏诊治：腰痛已久，时有所发，痛如绞作，延及腰腹，下引宗筋，痛甚则神怯而畏寒肢冷。小腹胀痛，小便短涩。饮食欠佳，精神缺乏。舌苔白滑而厚腻，脉沉迟无力。辨为肾脏寒极，寒湿不化，内结成石，以温肾扶阳温化之法主之，投以四逆汤加味：

附子60克，杜仲10克，桂枝30克，干姜40克，茯苓30克，肉桂10克（研末，泡水兑入）细辛6克，甘草6克

服药11剂后，相继经尿道排出结石4粒，其中一粒较大者，排出时嵌于尿道口，尿线中断，其痛非常，经用镊子夹出。X线片复查，尚余6粒结石，但影像均较前为小，原大如蚕豆者已不复见。肾寒日久，腰尚冷痛，继以扶阳温化主之：

附子100克，干姜50克，狗脊10克，细辛6克，薏苡仁30克，桂枝30克，肉桂10克（研末，泡水兑入）甘草10克。

因服药有效，信心不移，连服不断，病情大减，食增神健，体质大为好转，前后相继数十剂，腰痛已不复作，开始恢复工作。再以上方加减，数月后，最后一粒结石亦随尿排出。

肾结石，一般是用海金沙、金钱草之类治疗。这种思路从未见过。

少阴寒化证（四逆汤证）的辨证论治如下：

四逆汤证

【原文】少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。(323)

【释义】本条论述少阴病脉沉，治宜急温。条文以脉代证，提示少阴病施治宜早，切勿拖延。仅言脉沉，尚未至脉微或脉微欲绝，说明虽已显示少阴不足，但阳虚并不太甚，厥逆吐利诸典型的少阴里虚寒证尚未出现。此时强调“急温”是因为病入少阴，涉及根本，阳亡迅速，死证太多。故少阴之治，贵在及早。当脉沉显示阳虚征兆时，即当急温，以防亡阳之变。

伤寒 | 厥阴病临床解读之三：四逆汤不是少阴寒化证的主方

在《伤寒论》中，四逆汤可见于太阴病篇，如277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”；少阴病篇，如323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”；厥阴病篇、霍乱病篇的条文前已述及，但多认为四逆汤是少阴病寒化证的主方。

顾名思义，四逆汤，就是治疗四逆的方，四逆就是厥，而厥是厥阴病的主证，所以，四逆汤应该是厥阴病寒厥的主方。

太阴病用四逆辈，显然是为了治未病。因为太阴病为中焦虚寒，而中焦虚寒稍有不慎，则很容易发展为少阴肾阳虚衰，肾阳虚衰再进一步，就可能是厥阴的寒厥，所以，病在太阴就用四逆辈，是治中有防；再则，太阴病、少阴病和厥阴病的寒证，本质相同，仅仅是程度的区别，所以治疗原则也是相同的。

少阴病篇的323条和324条，用四逆汤的意义和太阴病相同，是为了治未病。而315条、317条则已经由少阴病的肾阳虚衰演变成厥阴病阴阳气不相顺接的寒厥了，应该属于厥阴病的内容，只是为了兼顾疾病发展过程的连续性而放在少阴病篇，并不能认为张仲景将其放在少阴病篇就是少阴病，从而说明了少阴的心肾阳虚很容易发展成厥阴的寒厥，这一认识在讨论厥证的时候已经提及。

霍乱的基本证治有两个方证，即386条“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”霍乱由于气化不利，清浊不分，津液偏渗于肠胃者，在吐利交作的同时可有小便不利，可用五苓散通阳化气，利小便之所以止吐利；霍乱由于中焦虚寒，寒湿阻滞，升降紊乱者，则与太阴同法，用理中汤丸。可见霍乱的治疗并不复杂。但由于其吐利交作，挥霍潦乱，稍有不慎，极易阴竭阳脱，阴阳气不相顺接，而成厥证，甚至成阴阳离决的死证，所以霍乱病篇用四逆汤的意义与太阴、少阴相同。

四逆汤虽然是厥阴病寒厥的主方，但四逆汤并不能治疗所有的寒厥。对于热厥转化而来的寒厥，用四逆汤则力有未逮，张仲景认为多为死证。我倒是认为山西李可老先生的“破格救心汤”值得一试。其方如下：附子30～100～200克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10～30克（另煎浓汁兑服），山萸净肉60～120克，行龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）。

少阴寒化证四逆汤证的病机及辨证要点

但欲寐、自利而渴、小便色白，为少阴寒化证的辨证要点。少阴寒化证病机，总由下焦阳虚，阴寒内盛所致。肾阳虚衰，浊阴上逆，则欲吐；阴盛于下，虚阳上扰，则心烦。阳虚已甚，神疲不支，则但欲寐。至此少阴阳虚之证已

但欲寐、自利而渴、小便色白，为少阴寒化证的辨证要点。

少阴寒化证病机，总由下焦阳虚，阴寒内盛所致。

肾阳虚衰，浊阴上逆，则欲吐；阴盛于下，虚阳上扰，则心烦。

阳虚已甚，神疲不支，则但欲寐。

至此少阴阳虚之证已初见端倪，若失治迁延，至五六日，脾肾阳虚，则必自利。

少阴阴气本少，加之阳虚不能蒸化津液，故口渴。

小便色白，为少阴阳虚寒盛之辨证依据。《素问.至真要大论》云:“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”

原文:

少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚寒不能治水，故令色白也。（282）

少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）

少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）

少阴寒化证

中医理论术语，为伤寒少阴病的病理变化。指少阴心肾阳虚阴盛，从阴化寒的证候。主要发生于外感热病后期的危重阶段。主要症状有精神萎靡，蜷卧恶寒，面色苍白，脉细微或沉或数而无力，四肢不温，甚至厥逆，下利清谷，小便清长，口不渴或渴喜热饮，严重者冷汗如油，晕厥，呼吸困难，脉微欲绝。

概念

少阴心肾阳虚阴盛，从阴化寒的证候。

解读

由于致病因素和体质的不同，少阴病有从阴化寒，从阳化热两类证型。其中少阴寒化证是少阴阳气衰弱，病邪入内从阴化寒，阴寒独盛，临床以无热恶寒，下利清谷，肢冷脉微为主要特点的证候，为少阴病比较多见的类型。

《伤寒论》对少阴化寒有较多的描述，如：

“少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”

“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”

“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒。其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”

“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。”

“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”

中医应用

一、少阴化寒的病因病机

少阴寒化证的发生，一是心肾阳气素虚，复感寒邪，邪气直中少阴，内外合邪而发病；二是病在他经失治、误治，损伤肾阳而转属少阴(其中太阳与少阴互为表里，故太阳病最易转入少阴)；三是长期喜食寒凉之品，脾胃虚寒，阴寒内结；四是环境因素及久居潮湿阴冷之地，冒湿等因，以致阳气被扼，外无以温煦，日久损及肾阳(由此可见，少阴寒化证的基本病机即阳气虚衰，阴寒内盛。

少阴寒化证是感受寒邪，因正气虚寒而由表入里，由阳证陷入阴证，严重损伤阳气，特别是损伤心肾之阳所导致。是临床上常见的一类危重证候。表现为精神萎靡，蜷卧恶寒，面色苍白，脉细微或沉或数而无力，四肢不温，甚至厥逆，下利清谷，小便清长，口不渴或渴喜热饮，严重者冷汗如油，晕厥，呼吸困难，脉微欲绝。

精神萎靡，恶寒蜷卧，是阳气虚衰，心神不振。面色苍白，四肢不温是阳虚失于温运。下利清谷，小便清长，是脾胃阳虚失于固摄。内无热邪故无口渴；阳虚津不上承故有口渴的感觉，但只能少量热饮。脉微细或沉或数而无力是阳气不足，心阳不振，鼓动血行之力不足。至于冷汗，晕厥等危症则是亡阳气脱之象。而之所以阳衰气虚是由寒邪所致。

二、少阴化寒的治疗方法

治疗少阴寒化应以扶阳为要点，宜温补法。

（一）少阴寒化的方剂治疗

首选“四逆汤”，若有身体痛，骨节痛者可选方“附子汤”，以祛寒化湿。若有腹痛，小便不利，浮肿者可选“真武汤”，以培土利水，下利者可选“白通汤”。

1.四逆汤 《伤寒论》

组成：甘草、干姜、附子。

功效：回阳救逆。

主治：心肾阳衰寒厥证。四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，面色苍白，呕吐不渴，腹痛下利，舌苔白滑，脉微细。

2.附子汤 《伤寒论》

组成：附子、茯苓、人参、白术、芍药。

功效：温经助阳，祛寒化湿。

主治：寒湿内侵，身体骨节疼痛，恶寒肢冷，苔白滑，脉沉微。

3.真武汤 《伤寒论》

组成：茯苓、芍药、白术、生姜、附子。

功效：温阳利水。

主治：阳虚水泛证。畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉目瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚；或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。

4.白通汤 《伤寒论》

组成：附子、干姜、葱白。

功效：破阴回阳，宣通上下。

主治：少阴病，手足厥逆，下利，脉微，面赤者。

（二）少阴寒化的针灸治疗

治则：温肾逐寒、回阳救逆，针灸并用，重灸，补法。

处方：太溪、复溜、肾俞、神门、命门、气海、关元、三阴交等。

仲景《伤寒论》所谓少阴寒化证之辨证论治皆从基本病机入手，从遣药组方体现其对少阴寒化证用温法以扶阳抑阴的基本治则，但用药宜遵从个人体质以及进行药性分析，少阴寒化证亦是六经辨证中的一部分，不能因此凡见寒证皆用大剂温热药，应根据具体病情斟酌。此外，温热药物的，运用也要遵从法度，选药有法，用量有度，不可过用滥用。