肱骨近端骨折
肱骨近端骨折
一、概述
1.肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈三个重要的解剖部位
2.肱骨近端骨折可发生于任何年龄，但以中、老年人为多。
3.骨折多因间接暴力引起，由于暴力作用的大小、方向、肢体的位置及病人的骨质情况等，可发生不同类型的骨折。
二、肱骨近端骨折分型
Neer分型，根据肱骨四个解剖部位，即肱骨头、大结节，小结节和肱骨干，及相互之间移位程度（移位大于1cm或成角畸形大于45°为移位标准）来进行分类
· 一部分骨折：肱骨近端骨折，无论骨折线数量是多少，只要未达到上述移位标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附着连接，有一定的稳定性。四个解剖部位相互移位小于1cm，或成角小于45度。
· 二部分骨折：当肱骨近端4个解剖部位中，仅一个部位发生骨折或移位时，称之为两部分骨折；它有4种形式：即解剖颈骨折、大结节骨折、小结节骨折或外科颈骨折。
· 三部分骨折：当肱骨近端4个解剖部位中，有2个部位骨折并且移位时，称为三部分骨折，它有2种形式，常见的是大结节、外科颈骨折、另一种是小结节、外科颈骨折。
· 四部分骨折：当肱骨近端4个部分都发生骨折移位时，形成四个分离的骨块，称为四部分骨折。此时肱骨头向外侧脱位，成游离状态；血液供应破坏严重，极易发生缺血坏死。
三、临床表现和诊断
肱骨近端骨折患者常出现疼痛、肿胀、活动受限并可见淤血斑，且可能伴有神经损伤、血管损伤等症状。
根据骨折多因间接暴力所致的病史、X线和CT检查（包括CT三维重建），可做出明确诊断。X线检查除了正位（或后前位）外，应进行穿腋间位X 线拍片。
四、治疗
1.保守治疗
对于无移位的肱骨近端骨折，包括大结节骨折，肱骨外科颈骨折，可用上肢三角巾悬吊3~4周，复查X光片示有骨愈合迹象后，行肩部功能锻炼。
对于有轻度移位的Neer两部分骨折，病人功能要求不高者也可使用三角巾悬吊3~4周，复查X光片示有骨愈合时，可行肩部功能锻炼。
2.手术治疗
多数移位的肱骨近端骨折的特点是两部分以上的骨折，应及时行切开复位钢板内固定进行治疗，大部分病人可得到良好的功能恢复。对于特别复杂的老年人四部分骨折也可选择人工肱骨头置换术。
四、并发症
血管损伤
被大型机械撞击及交通伤可致肱骨近端骨折合并血管损伤。常见腋动脉损伤，腋动脉损伤不会引起肢体坏死但也可造成供血不足，应探查修复。
神经损伤
可能受到影响的神经有腋神经、肩胛上神经、桡神经和肌皮神经，其中腋神经受影响最为常见。骨折合并神经损伤患者大多经保守治疗即可恢复。2~3月后神经无恢复，可行手术探查。
骨折不愈合
肱骨近端骨折不愈合较为少见，通常与骨折粉碎程度、移位大小和治疗方式相关。常发生于保守治疗之后，手术失败也会导致不愈合情况的发生。通过X线片或结合CT即可诊断不愈合，一旦确诊即应手术治疗。
畸形愈合
常见的原因为原始诊断不准确，各部移位方向及程度不明，所致的错误的治疗。畸形愈合后，患肩疼痛、功能受限，临床治疗困难。对于畸形愈合的患者应根据其年龄、功能需求程度、术后是否可进行功能锻炼，是否会合并有不可恢复的神经损伤来选择手术方案。
肱骨头缺血坏死
肱骨头血供遭到破坏所致，表现为肩关节疼痛、活动受限。伴大小结节畸形愈合时症状更甚，需行关节置换以缓解疼痛、改善功能。
创伤后肩关节僵硬
主要原因为缺少术后功能锻炼。行麻醉下推拿时，应避免造成再骨折。此外可行手术松解，切除瘢痕，术后需正确进行功能锻炼。
创伤后关节炎
血管神经损伤、肱骨头坏死、不愈合、畸形愈合等是创伤后关节炎的主要原因。临床上表现为肩关节疼痛、僵硬、活动受限。轻度关节炎患者可采取药物治疗和理疗。必要时可进行全肩人工关节置换。
参考资料
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