败血症的中医辨证治疗、病因病机、中药配方处分
【概述】
败血症是由致病菌或条件致病菌侵入血液循环而引起的急性全身感染,易在人体抵抗力降低的情况下发生。临床以寒战,高热,关节疼痛,皮疹、肝脾肿大为主要特征。部分病人可出现感染性休克,迁徒性病灶等情况其病理主要是病原菌在血液中生长繁殖,产生内毒素和外毒素等代谢产物。致使引起毒血症和菌血症,并导致脏器损害。常见的败血症致病菌有革兰氏阳性球菌,如金黄色葡萄球菌;革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌,绿脓杆菌等,以及厌氧菌等。细菌侵入的途径和感染过程与致病的种类有一定关系,金黄色葡萄球菌败血症常继发于皮肤化脓性炎症、烧伤肺炎,咽部炎症等,大肠杆菌败血症常继发于胆道和尿路感染。绿脓杆菌败血症常由烧伤、溃疡、尿路等处入侵,而且常发生于血液病,恶性肿瘤等病种中。
【病因病机】
中医认为本病属中医学“温病”、“疗毒走黄”、“脓毒流注”等病证的范畴。本病的发生为温热毒邪侵袭并与正气亏损有关,与挤压,疮疔水火烫伤、褥疮、溃疡、手术不洁等原因密切相关,致使邪毒入里,犯及气血温热毒邪传变迅速。因而邪毒在卫表阶段短暂,很快即传入气分,邪陷营血。邪毒内陷营血,可见出血,神昏谵妄,休克虚脱之变,病情危重。
【诊断要点】
(一)既往史:有原发病或原发病灶,或各种原因引起的粒细胞减少;曾接受导尿等各种器械检查治疗术,术后继而出现急发性寒战高热。
(二)临床表现:发热急骤,寒战高热、头痛、皮疹、关节红肿脾肿大部分病人有胃肠道症状严重者可出现休克DIC等。
(三)实验室检查
1.血象:血细胞总数及中性粒细胞明显增加可出现核左移及细胞内中毒颗粒,机体反应低下者白细胞总数可正常或减少。
2.细胞培养:血骨髓及病灶分泌物细胞培养阳性者可确诊。
【辨证论治】
(一)辨证要点:本病辨证宜重视整体变化病性急骤,初起即直入气分热毒炽盛,充斥三焦,继而犯及营血,内入脏腑;后期则正气不支,阳气外脱或气阴两伤,余邪久恋。故病程中应把握气血两燔,虚实变化之关键。
(二)治疗原则:祛邪、扶正为治疗本病的两大原则。
病之初起,祛邪为主,清热解毒或清营血,开窍醒神,热毒结滞,宜攻下泻热,若邪盛正虚,则宜清热养阴,顾护津液,正虚欲脱,则宜回阳固脱,益气生津。
(三)分型治疗
1热毒炽盛型
症状:起病急骤,壮热恶寒,面赤气促,烦躁不安,汗多口渴引饮,头痛身痛,关节红肿或有并节痈等化脓性感染,小便短赤,大便干燥,舌红、口干、苔黄、脉红数。
治法:清热解毒,通腑泄热。
方药:五味消毒饮合黄连解毒汤加减。
处方:银花30克,野菊花20克,蒲公英30克,紫花地丁30克,天葵子15克,黄芩10克,黄连10克,黄柏10克,栀子10克,大黄10克,连翘15克,芒硝10克(分冲服)。
若兼湿热蕴蒸者,可见发热,身热不扬,常有黏汗,汗出热减,继而复热,胸闷脘痞,口黏不爽,恶心呕吐,食欲不振或巩膜黄染舌红、苔黄腻,脉滑数。
治疗:清化湿热,调畅气机。
方药:方取甘露消毒丹加减。
处方:茵陈30克,黄芩12克,栀子12克,连翘15克,滑石30克,木通10克,车前子30克,泽泻15克,龙胆草10克,菖蒲15克,竹菇15克,川厚朴15克。
按语:败血症为全身感染性疾病,重于一般温病,病势凶险,常同时伴有中毒性肝炎,肝肿大局部压痛黄疸,此时宜解毒利胆退黄,对大便秘结不通者,应急下存阴,通里攻下,使肠内的代谢产物及病原体毒素迅速排出体外,正所谓温病下不厌“早”
的理论。可有效地控制病情恶化。
2.气血两燔型
症状:壮热口渴,烦躁不安,神昏谵语,皮肤斑疹,四肢抽搐,黏膜淤点或衄血吐血,舌红而干,舌苔黄燥,脉细数。
治法:清气解毒,凉血开窍。
方药:清瘟败毒饮加减。
处方:生石膏60克,知母15克,水牛角粉30克,生地15克,银花15克,连翘15克,丹皮10克,赤芍15克,玄参30克,竹叶10克,黄连、黄芩、栀子各10克,水煎服。
加减:狂躁不安或神昏谵语严重者加服安宫牛黄丸或紫雪丹等,以开窍醒脑,鼻饲或灌服亦可改用醒脑静注射液20毫升或清开灵注射液40毫升静滴。
按语:败血症期间,细菌毒素及其代谢产物多引起严重的毒血症,可出现中毒性脑病,导致临床上一系列神经系统症状,此时宜及时取清热解毒凉血,开窍醒神之法,适当选药,迅速恢复神志,同时需联合应用现代医学抢救措施。
3.阴竭阳脱型
症状:神疲乏力,气短懒言,无发热或体温反低,口干汗出肢冷,脉沉细弱。
治法:益气生津,回阳固脱。
方药:主用参附汤合生脉散加减。
处方:人参15克,附子10克,麦冬10克,五味子10克,煅龙骨30克,煅牡蛎30克,水煎服。
按语:此型为败血症的休克期(感染性休克,导致DC及心肾肺功能衰竭。此期表现变化多端,危及生命,除迅速回阳固脱外,尚应给予适当的营养和维生素,保持水、电解质平衡,必要时给予输血,血浆及蛋白质等支持疗法也可短程给予肾上腺皮质激素治疗,并配合抗菌药物治疗。
4.气阴两伤型
症状:发热不退,神疲乏力,心烦不寐,口千纳呆,面色晦暗,舌红,苔少,脉细数。
治法:益气养阴清热。
方药:生脉饮合六味地黄汤加减。
处方:西洋参15克(另炖),麦冬10克,五味子0克,生地10克,山药15克,枣皮10克,丹皮10克,泽泻10克,茯苓15克,竹叶10克,扁豆15克,青蒿15克,水煎服,全方合用,能扶正气,清余热生津液。
加减:阴虚内热,夜热早凉者加鳖甲15克;干呕不食者加竹菇10克,石斛10克,干咳无痰加沙参15克,天麦10克;若自汗发热,便溏者可改服补中益气丸。
按语:此型为败血症的恢复期。
(四)病原治疗:及时选用适当的抗菌药物是治疗败血症的关键,一般是用两种抗菌药联合治疗。可根据临床症状,血培养病原菌及药敏试验选用抗菌药,首剂加量分次静滴疗程宜3周以上,或在体温正常,症状消失后,继续用药3~10天。
(五)局部病灶治疗:化脓性病灶,不论其为原发或迁徒形成,均应及时采取外科方法处理,清除病理产物,局部使用抗菌药物。