『名医经验』补虚祛痰化瘀治心律失常

心律失常不仅是许多心脏疾病的共同表现，而且其他疾病也可导致。现代西医对心律失常的分类繁多，原发性心律失常通常分为心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动与扑动、房室传导阻滞、束支传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征等。张学文认为，尽管西医病种众多，但可统归于中医心悸、怔忡范畴，脉象总以参差不齐为特征。临床可分缓慢型、快速型和不齐型，快速型脉数，缓慢型脉迟缓，不齐型脉促结代。

　　虚、滞、寒、热是发病因

　　张学文认为，心律失常发病原因有虚、滞、寒、热四个方面。

　　虚  由于调摄失当或大病久病，导致心气不足、心失滋养，以致鼓动无力，从而心律失常，临床常表现为脉细弱或沉迟或结代。《丹溪心法》指出：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端”，“怔忡之证，躁扰不宁，心神恍惚，惊悸不宁，此肝肾之虚而心气之弱也。”

　　滞  情志内伤、饮食失节，或大病久病，导致气机郁滞、痰湿内生、血脉瘀滞等，进而影响心的正常鼓动和血脉的通畅，从而心律失常，临床表现为脉不齐，或迟缓或结代。

　　寒热  心主血脉，血得热而行，遇寒而凝泣。由于外感寒热病邪，或调摄失当或大病久病导致阴寒与虚热内生，从而影响血脉运行和心的鼓动，使心律失常，临床表现为脉细数或沉迟或结代。

　　在病程演变过程中，虚、滞、寒、热还可相互影响，互为因果。

　　张学文认为，西医的过早搏动以心悸、脉结代为主要临床特征，中医病机主要是气血不足、阴寒内结、痰浊阻滞。心房颤动、心动过速以脉数为主，中医病机主要是阴血不足、阴不涵阳、虚热内生、心神不宁。病态窦房结综合征临床表现以胸闷、心悸、眩晕、脉迟缓无力为主，中医病机主要是气虚、阴寒内结、痰瘀阻滞为主。由于心律失常可因多种疾病引起，临床还需注意原发病。冠心病引起者以痰浊阻滞、血脉不通为主。风湿性心脏病引起者以心虚痰湿内阻为主。高血压引起者以阴虚阳亢为主。

　　张学文认为，由于本病虚实夹杂，故治疗当补虚祛实，补虚贵在益心，或益气补心，或补血养心，或温壮心阳，或养阴滋心。祛实要视痰、瘀的不同，或祛痰散滞，或化瘀通脉。在补虚祛实的基础上，要佐以安神宁心或镇心。在临床治疗上，还要结合心电图的检查，病证结合，重视使用对心律失常有纠正作用的药物。一般说来，传导阻滞类的心律失常用桂枝、丹参、鹿衔草、青皮、延胡索，心动缓慢者用冬虫夏草、人参、葛根、鹿衔草，心动过速者用苦参、黄连，心律不齐者用葛根、丹参、炙甘草。

　　由于心律失常可因多种疾病引起，临床还需注意原发病的治疗。冠心病引起者要注意宽胸通痹，风湿性心脏病引起者要注意活血化痰利水，高血压引起者要注意滋阴潜阳。

　　分型论治

　　心气虚  临床表现为心悸、气短、动则尤甚，伴头晕、疲乏无力、自汗，舌淡苔白、脉细弱或迟。

　　治以补益心气为法，方药用五味子汤加减：人参、五味子、炙甘草各10克，炙黄芪、麦冬、炒酸枣仁、龙骨各15克。

　　夹痰者，胸闷、舌苔白腻，加瓜蒌、半夏、白术。夹瘀者，胸闷隐痛、舌暗、脉细涩，加丹参、生山楂、川芎、赤芍、葛根。

　　心阳不振  临床表现为胸闷心悸、气短、动则尤甚，伴头晕、疲乏无力、自汗，怯寒肢冷、面色苍白，舌胖淡紫，脉沉细无力或沉迟。

　　治以温壮心阳为法，方药用保元汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减：人参、五味子、鹿衔草、炙甘草各10克，黄芪、炒枣仁、龙骨、牡蛎各15克，附子、桂枝各8克，细辛3克。

　　头晕加石菖蒲、磁石，心房颤动者加珍珠母、琥珀。夹痰湿者，舌苔腻，加瓜蒌、半夏、白术。夹瘀者，舌暗有瘀点，脉涩或结代，加丹参、川芎、生山楂、葛根。

　　心阴虚  临床表现为心悸不安、心烦失眠，口干、五心烦热，头晕目眩、面赤，舌红少津，脉细数。

　　治以补养心阴、降火安神为法，方药用朱砂安神丸合天王补心丹加减：生地黄、麦冬、酸枣仁、五味子、生山楂、丹参各15克，玄参、天冬、远志、当归各10克，黄连5克，朱砂0.3克。

　　头晕目眩加天麻、钩藤、菊花，失眠加柏子仁、夜交藤。若兼气虚者，自汗、神疲乏力、脉虚或数大，用四参安心汤加减。夹瘀者，舌暗有瘀点，加葛根、川芎、丹皮、赤芍。夹痰者，舌腻，加石菖蒲、半夏、瓜蒌。

　　心血不足  临床表现为心悸，伴头晕、健忘、倦怠乏力，面色无华，舌淡，脉细弱而迟。

　　治以益气补血、养心安神为法，方药用归脾汤加减：人参、白术、茯神、当归、龙眼肉各10克，炙黄芪15克，炒枣仁20克，木香、远志各6克，甘草3克。

　　兼阴虚者，心烦失眠、盗汗、低热，加沙参、玄参、五味子、麦冬、柏子仁。兼瘀者，胸闷隐痛、舌暗、脉迟，加丹参、生山楂、葛根。兼阳虚者，肢冷、脉结代，用炙甘草汤加减。

　　肝肾阴虚  临床表现心悸、眩晕、失眠多梦、腰膝酸软、，舌红少津，脉细数。

　　治以滋养肝肾、养血安神为法，方药用酸枣仁汤加减：炒枣仁30克，茯苓、生地、麦冬、龙骨各15克，知母、玄参各10克，甘草3克。

　　心悸严重加磁石、龙齿，失眠加柏子仁、夜交藤、远志，腰膝酸软加桑寄生、何首乌、木瓜。阴虚火旺者，五心烦热、盗汗、耳鸣、遗精，加沙参、地骨皮、白薇、黄连。心肝火旺者，急躁易怒、目赤、头痛，加栀子、川楝子、黄芩、菊花、决明子。夹瘀舌下脉络曲张者，加丹参、赤芍、丹皮、牛膝、生山楂。

　　心脉瘀阻  临床表现为心悸、胸闷或胸痛，面色暗紫，舌暗有瘀斑，舌下脉络曲张，脉涩或结代。

　　治以活血化瘀、行气通络为法，方药用血府汤加减：桃仁、川芎各10克，生地黄、丹参、川牛膝各15克，红花、柴胡、枳壳各6克，琥珀、甘草各3克。

　　胸痛明显加降香、延胡索、生山楂、葛根。夹痰湿者，胸闷明显，头昏头晕，舌苔腻，加石菖蒲、瓜蒌、半夏、薤白。心神不安，失眠多梦加远志、夜交藤、柏子仁、炒枣仁。兼气虚者，疲乏、气短，加黄芪、人参。兼阳虚者，形寒肢冷、手足不温，加桂枝、细辛、鹿衔草。兼血虚者，头晕、面色无华，脉细弱，加鸡血藤、当归、龙眼肉。

　　痰浊阻痹   临床表现为心悸、眩晕，胸闷脘腹痞胀，短气而咳嗽、痰多，或恶心，苔腻或滑腻，脉弦滑或结代。

　　治以化痰降浊宁心为法，方药用苓桂术甘汤加减：茯苓、益母草各20克，白术、丹参各15克，桂枝10克，细辛、甘草各3克。

　　胸闷明显、咳嗽痰多加瓜蒌、薤白、半夏、枳实；恶心、脘腹痞胀加木香、枳实；眩晕加石菖蒲、天麻；下肢浮肿、尿少，加猪苓、泽泻。兼瘀者，胸闷痛，舌暗有瘀斑，脉结代，加生山楂、葛根、川芎、降香、赤芍。兼阳虚脉迟者，加鹿衔草、附子。痰浊化热者，口苦、烦躁失眠，舌苔黄腻、脉滑数，用温胆汤加瓜蒌、黄连、栀子、龙齿、珍珠母之类。

　　心虚胆怯  临床表现为心悸，遇惊恐加剧，坐卧不安，多梦易醒，食少纳呆，舌淡红少苔，脉细略数或弦细。

　　治以益气养心、镇静安神为法，方药用平补镇心丹或安神定志丸加减：人参、五味子、天冬、车前子各10克，茯苓、山药、生地黄、龙齿各15克，远志6克，酸枣仁5克，肉桂3克、朱砂0.3克。

　　夹痰者，胸闷、舌苔腻，加石菖蒲、瓜蒌、半夏。夹瘀者，胸闷痛，舌暗、脉结代或迟，加生山楂、丹参、葛根。兼阳虚者，形寒肢冷、四肢不温，脉沉迟细，加鹿衔草、桂枝、细辛。兼气虚者，疲乏倦怠，汗出，加黄芪、白术。

　　病案举例

　　边某，女，35岁，1991年12月21日诊。主诉：心悸3年。患者于1988年曾患“心肌炎”，住院治疗43天，病情好转出院。但常心悸、胸闷，经多方医治未见明显疗效。刻诊：心悸、胸闷，严重时心前区疼痛，腰痛、气短，肢体浮肿而下肢尤甚，月经量少，尿少。心电图检查示：“心肌损害”、“心肌缺血”。舌暗胖，脉沉细。

　　辨证属肾虚气化不利，水瘀互结。治以活血、利水、益肾为法，药用益肾化瘀利水汤加减。

　　处方：当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、桂枝、泽泻各10克，丹参、桑寄生、鹿衔草、山楂各15克，益母草30克，川牛膝12克，每日1剂，水煎，分2次服。服18剂，浮肿消退，气短已除，心悸减轻，舌暗红、边尖红赤，脉沉细。以原方加减，续治3月，症状逐步好转。

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