同为疏肝，逍遥散与傅青主的定经汤、宣郁通经汤临床如何区别应用？
中医书友会第1294期
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I导读：《傅青主女科》断断续续读过两遍，无奈才疏学浅，终不得其奥妙。一日，读《罗元恺论医集》，罗老从化裁演变、临床应用多角度全方面诠释定经汤、逍遥散、宣郁通经汤的异同，终有所得，今天分享给大家，希望对大家临床有所裨益。（编辑/小谢）
论逍遥散、定经汤等的沿革及其异同
作者/罗元恺
以疏肝而调经的方子不少，其中以逍遥散与定经汤治疗月经不调为妇科所最常用。两方的组成虽有相类似之处，但却分别侧重于调肝或滋肾，临床运用时应有所区别，兹探讨如下。
（一）逍遥散的源流与发展
逍遥散首见于《太平惠民和剂局方》“妇人诸疾”中，几百年来为治疗妇科月经病的常用方，影响深远，由此而演变的方剂不少。本方除治疗妇科病外，并具有其他广泛的疗效。据《太平惠民和剂局方》所述的功效有：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忡颊赤，口燥咽干，发热盗汗，食减嗜卧及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肢体羸瘦，渐成骨蒸。”按本方载于妇人诸疾门中，原文所主诸证，当以妇科病兼见者为主。方义着重于养血疏肝，肝主藏血，性喜条达，故凡肝血不足而肝气郁结者，均可用之。
原方组成：甘草（微炙赤）半两，当归（去苗、锉；微炒）一两，白茯苓一两，白芍药一两，白术一两，柴胡（去苗）一两。
制法和服法：为粗末，每服二钱，水一大盏，烧生姜一块，切破，薄荷少许，同煎至七分，去滓热服，不拘时候。
按：本方以柴胡、白芍、薄荷疏达肝气，当归、白芍养血和肝，白术、茯苓、炙甘草、煨姜健脾和胃。全方着重养血疏肝，佐以健脾。《金匮要略》说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”以木病可以乘脾土。本方的组成，充分体现其遵照仲景所提出的这个原则。从其所用的分量及煎服法看，是属于“轻剂”的范畴，剂型是粗末之散剂，每服仅二钱，且不用久煎，热服不拘时候者，意即每日不止服1次。散者，散也，轻可去实，肝气郁结不舒，属于实证之病机，故用散剂、轻剂以宣散之。热服不拘时，也以助其升发之气。若用重剂久煎，反失轻清浮泄之义。方药的运用，若违反了中药的药性与药理，足以影响疗效。汪讱庵《医方集解》之逍遥散的分量是：炙甘草五分，归、芍、苓均为一钱，保持了轻剂的原旨。今人用逍遥散的处方，各药动辄三五钱，概用三碗水煎取一碗，有失原方的意旨，以致有些患者服了感觉燥热，达不到轻清宣泄郁气的目的，影响了疗效。剂型与用量，必须遵照中医的理论和中药的药理。
逍遥散的来源，基本是根据四逆散的立法化裁而成的。四逆散为《伤寒论》用治邪热郁结于内，致成热厥之候的主方。方中用柴胡、白芍以疏肝解郁清热，枳实行脾气之壅滞，调中焦运化之功，甘草和中。四逆散为调理肝脾的祖方。道遥散的立法，也是以调肝理脾为主。方中柴胡，白芍疏肝平肝，少佐薄荷以增益其疏散条达之力；白芍与当归合用，养血以柔肝；白术、茯苓、甘草培补脾土，少佐煨姜以增强运化之效。诸药合用，使肝郁得解，血虚得养，脾虚得补。肝脾和调，气血畅利，则诸证可愈。四逆散与逍遥散虽属疏肝和脾之剂，惟前者着重于气分，而后者则兼顾及血分，以此为异。
逍遥散创立以后，不断有所发展。薛己在《校注妇人良方·卷二十四》于逍遥散原方加入丹皮、炒栀子各五分，柴胡也为五分，其余各药均用一钱，名加味逍遥散（即一般称为丹栀逍遥散），用治肝脾血虚有热，遍身瘙痒，或口燥咽干，发热盗汗，食少嗜卧，小便涩滞。又治瘰疬流注虚热等症。《审视瑶函》丹栀逍遥散称为八味逍遥散。丹、栀各七分，余药均用一钱，为粗末，水煎服。用治怒气伤肝，脾虚血少，致目暗不明，头目涩痛。肝郁容易化火，凡肝郁有热者，则丹栀逍遥散较为适用。《傅青主女科》在丹栀逍遥散基础上化裁出宣郁通经汤，即原方去苓、术，加入香附、黄芩、郁金各一钱，白芥子二钱，归、芍、丹皮各五钱，炒栀子三钱，柴胡一钱。用治肝火炽盛，瘀热内郁而成血块，以致经水未来而腹先痛者。《医略六书》则在逍遥散加入生地黄五钱，当归二钱，柴胡、甘草各五分，苓、术、芍药各一钱五分，为粗末，每服二钱，加生姜一块，薄荷少许，水煎服，名黑逍遥散，用治肝郁脾虚，妇女崩漏，脉弦虚数者。《傅青主女科》“经水先后无定期”中，在黑逍遥散基础上以山药易白术，以炒荆芥易煨姜、薄荷，再加入菟丝子，名曰定经汤。以上是逍遥散演变的概略。
（二）逍遥散、定经汤等方义的异同及临床上的运用
从逍遥散发展为丹栀逍遥散、宣郁通经汤、黑逍遥散、定经汤等，是有其脉络相承的。但彼此同中有异，异中有同，其方义、剂型、分量及临床运用上各有所区别。由四逆散之着重调理肝脾气机，发展为逍遥散之兼顾养血柔肝，再发展为丹栀逍遥散、宣郁通经汤之兼清泻肝经郁热，再发展为黑逍遥散、定经汤之兼滋养肝肾。从药量来说，从分量轻少逐渐转为有些药物用量较重。从治疗范围来说，则从治疗多种疾病逐渐偏向专治妇女月经失调，而失调之中其证候表现又有所差异。辨证选方时应分别掌握运用。
逍遥散着重疏解肝经之郁气。肝性条达，故宜用散剂以散之，量轻以扬之。轻可去实，故全方仅用粗末二钱，水一盏煎取七分，不宜久煎，皆取其轻清上浮而易于透达之意。虽或改用饮片，药量也宜轻。从逍遥散系列几个方可证。近世医者不明此理，不论什么方药，每药概用10g、15g，有违中医学审方命药的准则。不知药量应轻则轻，应重则重，并非凡药量重均可增大其功力者。其实，药量轻重不同，会有不同的作用或出现相反的效果。这些例子是不少的。如桂枝汤之桂枝增加二两，则为桂枝加桂汤，不是治太阳中风，而是治奔豚气，可为例证。
定经汤是疏肝、健脾、养血、滋肾之中比较着重于滋肾养血。方中重用菟丝子、熟地以滋肾补肾，菟丝子、当归、白芍俱用至一两，熟地、淮山药五钱，药量均较重，茯苓三钱，炒荆芥二钱，柴胡五分。从各药分量的轻重，可见其着重于滋肾养血了。傅青主认为：“经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳……治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也。肝肾之郁既开，而经水自有一定之期矣。
经水出诸肾的观点，是根据《素问·上古天真论》论述月经来源的生理提出的。因肾气盛然后天癸至，天癸至才有月经来潮，故滋肾养血是调治月经之或通或闭的重要原则。当然，月经的定期来潮，还要赖肝、脾的共同协调，但以肾水的充沛为根本，而以血为用事。肝主藏血，脾主统血，肾、肝、脾互相支持协调，使任脉通、冲脉盛，则月事以时下，否则便断续不调。故定经汤从肾、肝、脾兼顾以治月经失调，是比较全面而以肾为重点的。肾为阴中之阴，位居下焦，故滋肾药宜重。补可扶弱，重可镇怯而直达下焦，以收水到渠成之效。
关于诸逍遥散、宣郁通经汤、定经汤在临床上的运用分别如下。
①肝气郁而不舒，以致经行不畅，先后多少不定，或经前乳房，少腹胀痛，胸胁苦满，头痛目眩，舌色暗滞，苔薄白，脉弦者，宜用逍遥散。
②若肝郁化火，烦躁易怒，口苦咽干，五心烦热，小便涩赤，发热面红，舌边稍红，苔黄，脉弦略数者，宜用丹栀逍遥散。
③若肝火炽盛，煎熬津血，以致经血紫黑成块，经前腹痛，舌红，苔黄，脉弦数者，宜用宣郁通经汤以降肝火、利肝气、解肝郁而兼养肝血。
④若肾水不足，水不涵木，木盛乘土，以致月经后期量少，面色晦暗，脉弦细者，宜用黑逍遥散。
⑤倘肾水亏损，肝失所养，肝血不足，以致气郁不舒，因而月经延后，稀发，甚或闭止不行，眼眶暗黑，面额部有暗黑斑，舌暗不荣，脉弦细尺弱者，宜用定经汤。
正如傅青主所说：“此方舒肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也。肝肾之气舒而通，肝肾之精旺而水利，不治之治，正妙于治也。”他所说的“水”，是指经水，非小水之谓。从其谓“非通经之药”一言，可知定经汤所治，着重于后期、稀发、闭经之不调，方药并非攻伐去瘀通经之剂，但通过滋肾养血以达到通经的目的，故曰“不治之治，正妙于治也”。从临证实践来说，很多月经稀发、闭经的患者，以肾水亏损者居多，故须用补而通之，或先补后攻之法，因势利导，使水到渠成，便可奏效。定经汤重用菟丝子、熟地以滋水补肾，增益月经生化之源，并重用当归、白芍以养血柔肝，山药、茯苓以健脾，少佐柴胡、荆芥以疏发肝气。水足血旺，肝气得舒，经水自可来潮。
从上列各方的加减化裁，可见方药是不能执泥不变的，应该按不尽相同的病机与证候分别选方命药，才能收到预期的效果。
另附《傅青主女科》定经汤、宣郁通经汤原文如下。
经水先后无定期
妇人有经来断续，或前或后无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎！夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳；或曰肝气郁而肾气不应，未必至于如此。殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊，肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也，肝肾之致，又何疑焉。而经水自有一定之期矣。方用定经汤。
菟丝子一两，酒炒，白芍一两（酒炒），当归一两（酒洗），大熟地五钱（九蒸），山药五钱（炒），白茯苓三钱，芥穗二钱（炒），柴胡五分
水煎服。二剂而经水净，四剂而经期定矣。此方舒肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也，肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利，不治之治，正妙于治也。
经水未来腹先疼痛
妇人有经前腹疼数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块，人以为寒极而然也，谁知是热极而火不化乎！夫肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬，经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生。然经满则不能内藏，而肝中之郁火焚烧，内逼经出，则其火亦因之而怒泄。其紫黑者，水火两战之象也；其成块者，火煎成形之状也。经失其为经者，正郁火内夺其权耳。治法似宜大泄肝中之火，然泄肝之火，而不解肝之郁。则热之标可去，而热之本未除也，其何能益！方用宣郁通经汤。
白芍五钱（酒炒），丹皮五钱，白芥子二钱（炒研），香附一钱（酒炒），黄芩一钱（酒炒），当归五钱（酒洗），山栀子三钱（炒），柴胡一钱，川郁金一钱（醋炒），生甘草一钱
水煎。连服四剂，下月断不先腹疼而后行经矣。此方补肝之血，而解肝之郁，利肝之气，而降肝之火。所以奏功之速。