疑云密布——听神经瘤的蛛网膜解剖
去年今时，在唐都神外举办的颅底论坛上，鲍遇海教授关于听神经瘤蛛网膜解剖的讲课给我留下了极其深刻的印象，在此之前，只知道听神经瘤术中需要“保留蛛网膜界面”这一笼统的概念，但究竟这里的蛛网膜界面是什么，从来没有留心过。记得当时鲍教授引用了一幅非常复杂的示意图阐述其中的观点，但始终不知出自哪篇文献。近日在检索文献时，无意中发现了这一篇大作，正是出自日本颅底外科殿堂级大师Hakuba和Ohata之手。仔细研读此文及相关经典论著，才发现这其中真是疑云密布，玄机重重。虽然深知镜下听瘤操作对我来说还遥不可及，但趁着记忆新鲜，结合自己的理解，小记一番。
对于听神经瘤（前庭神经鞘瘤，vestibular schwannoma）手术，个人认为最难的步骤当属肿瘤与周边正常结构（神经、脑、血管）的分离。充斥在肿瘤与上述重要结构周围的蛛网膜及蛛网膜池，理所当然地成为外科关注的重点。最理想的情况是，肿瘤和重要结构之间存在着蛛网膜和蛛网膜池，那么，就可以隔着这层（或这些层）“保护膜”进行安全的分离。但事实究竟是否如此理想呢？
这里，起到决定性作用的因素包括：
肿瘤起源与蛛网膜的关系（subarachnidal vs. epiarachnidal，或intra-arachnidal vs. extra-arachnidal）
肿瘤起源与内听道的关系（fundus以外 vs. fundus至porus之间 vs. porus以内）
蛛网膜与内听道的关系（CPA的蛛网膜池是否进入内听道，进入多少）
肿瘤生长所致的蛛网膜结构（各种返折的形成）的改变（rearrangement）。
下面就从几篇探讨这个话题的经典文献中理理思路。
1、“epiarachnidal origin”——看起来很美的Yasargil经典双层理论
1977年，Yasargil教授首次对听神经瘤的蛛网膜解剖进行了研究并基于显微外科镜下的观察，提出了一系列假说。假说的核心思想包括：1、听神经瘤起源于内听道底（fundus）附近，此处已无蛛网膜结构，故“蛛网膜外起源（epiarachnidal origin）”；2、随着肿瘤增大，肿瘤推挤其内侧极以内、位于内听道（IAM）内部的蛛网膜向内侧进入CPA池；3、肿瘤的生长完全位于蛛网膜外（epiarachnidally）；4、被推挤向内侧并翻转的蛛网膜，在内听道壁、岩骨后壁，与原先位于这些部位的蛛网膜池外侧壁的蛛网膜形成双层返折（duplication）；在脑干表面，与原先贴敷于此处的蛛网膜池内侧壁的蛛网膜也形成双层返折（duplication）；在上下端、背腹侧，与其他蛛网膜池相邻时，甚至可以形成三层返折（triplication）。基于这些理论，一个统领了20多年且至今仍然深入人心的手术理念孕育而生——手术操作的界面，应位于这两层返折之间，使得肿瘤表面和脑干表面均保留有各自的一层蛛网膜，从而减少正常结构的损伤。
这一理论，粗看起来非常完美，且在大部分手术中，确实能找到这一“蛛网膜界面”。然而，随着实践的积累，不少人发现，有一些肿瘤的内侧面与脑干粘连极度严重，根本找不到这里的蛛网膜返折和安全界面。细细推敲，可以发现这一理论中存在以下疑点：
肿瘤的起源一定是位于内听道的fundus附近吗，而这里一定不存在蛛网膜吗，肿瘤起源于蛛网膜的关系一定是epiarachnidal吗？
脑干表面究竟有没有一层明确的蛛网膜，没有的话，肿瘤的内侧极处何来双层蛛网膜结构？
位于岩骨后壁和脑干表面的这两处双层结构，进入其双层之间的方法是不同的：岩骨后壁处，是epiarachnidally进入两层之间；而在脑干处，则是subarachnidally进入，原文也未明确？
肿瘤与面神经、蜗神经之间究竟有无蛛网膜？
2、“subarachnidal origin”——证据确凿的“acousticofacial cistern”
2002年，一篇发表在Journal of Neurosurgery上的研究试图用组织学方法验证Yasargil的“epiarachnidal origin”理论（下图A），不料却将其否认而形成了“subarachnidal origin”理论（下图C）。（B为介于A和C之间的一种可能状态）
通过在CPA池内注射甲苯胺蓝，Lescanne等人发现整个IAM均可被染色（下图左侧二图，上面观），组织学结果进一步证实了CPA池的蛛网膜实际上延伸入了整个IAM（下图右侧图，fundus处的垂直切面），并且从fundus到porus之间没有蛛网膜分隔，这一段位于IAM内部的蛛网膜池被称为“acousticofacial cistern”，或 “dural acousticofacial recess”。基于这一发现，Lescanne颠覆了Yasargil提出的传统的“epiarachnidal origin”理论，认为听神经瘤的起源应该是“subarachnidal origin”，而对于手术的意义有二：1、磨开内听道后壁时，需注意保护内听道内的蛛网膜以保护神经；2、分离肿瘤和重要结构时，原来认为的蛛网膜界面的保护将不复存在而大大增加手术风险。
对于这个结果，Yasargil教授单独发表了一篇《Editorial——The internal acoustic meatus》，列举了自己基于术前影像和术中镜下所见而得出的关于“epiarachnidal origin”和双层理论的种种证据，并指出Lescanne等人的研究基于的只是正常结构而非听神经瘤的病理状态。Lescanne也再次予以回复。唇枪舌战之间，精彩之处详见原文。无论最终结果如何，个人认为Lescanne的观点更加“证据确凿”，但是，按照他的“subarachnidal origin”理论，那术中确实看到的那些“蛛网膜界面”又该如何解释呢？
3、“subarachnidal origin + epiarachnidal growth”——圆满的中庸之道？
2002年，与Lescanne等人同时发表的一篇关于这个话题的文献中，日本的神经外科大师Hakuba和Ohata教授似乎给出了这个问题的终极答案，既同意了“subarachnidal”起源，又提出了“epiarachnidal”生长模式，巧妙地解释了长期以来Yasargil所谓的“蛛网膜返折”的形成机制，并理清了肿瘤的包膜、肿瘤和面神经之间的关系。这一套理论也是基于手术镜下观察和思维逻辑推理形成的，因此不像之前那样“证据确凿”，但逻辑关系严谨复杂。但是，读过此文的小伙伴多半会跟我一开始一样，被文中的各种对蛛网膜返折结构的称法搞得晕头转向，因此这里先做一些名词解释。
此图（stage 3，见下文）是理解全文的关键。在文中，其实出现了两个蛛网膜“返折”结构。
编号1（蓝色虚线）：文中“invagination”的“inner layer”，文中又称为“floss”，可以理解为肿瘤从内听道向内侧CPA生长时，将内听道内的蛛网膜（蓝色实线）拉伸（invagination）出来的菲薄结构；
编号2（贴着蓝色虚线的黑色实线）：文中“invagination”的“outer layer”，同时又是“fold”的“inner layer”，这个最难理解，为贴覆于岩骨后壁前部靠近porus的蛛网膜，随着肿瘤向CPA内侧增大，逐渐被从岩骨后壁剥离而贴覆到了肿瘤表面；
编号3（黑色实线）：文中“fold”的“outer layer”，为贴覆于岩骨后壁后部的蛛网膜；
星号（*）：文中的“fold”，是在乙状窦后入路中，脑压板（R）从蛛网膜外抬起小脑岩面，由2和3形成的“返折”；
三角头：原先位于内听道口的蛛网膜，随着内听道内的肿瘤向CPA增大过程中，该处蛛网膜与肿瘤内侧面发生粘连融合的部位。
因此，两个返折——“invagination”形成了1+2，脑压板（R）形成了“fold”=2+3.
再来看看文中提出的5大stage和5大type：
5大stage：肿瘤向内侧CPA池扩展的情况
5大type：肿瘤向外侧IAM扩展的情况
两种分类一结合，避开尚存争议的肿瘤起源的神经部位（见下文）不谈，可以清晰明了地涵盖所有类型，值得临床应用。
接下来，就是根据5大stage分别阐述了。
Stage 1：肿瘤完全位于IAM内。此时，肿瘤完全为“subarachnidal”，肿瘤包膜（capsule）为前庭神经表面“pia”的延续，文中称为“pia-like membrane”，以此与面神经、蜗神经分隔。手术也在此间隙内进行。
Stage 2：肿瘤到达IAM的内口（porus）。此时，肿瘤包膜仍同前，但在porus处，与该处的硬膜、蛛网膜等形成粘连。这一粘连环绕porus四周，但在腹侧（前方），由于面神经和蜗神经的存在，无此粘连（此后阶段均同此）。因此，CPA池继续通过此“缺口”与IAM内沟通，肿瘤仍可认为位于“subarachnidal”。肿瘤与面神经、蜗神经相接触的部位包括IAM内至porus附近，均仅由“pia-like membrane”的肿瘤包膜相分隔。手术间隙同上。
Stage 3：肿瘤继续越过porus进而突入CPA池。此时，“invagination”形成（见上述），而在术中牵开小脑时，又在肿瘤后部形成另一“fold”（见上述及大图）。“invagination”的形成，使得肿瘤位于CPA内的部分，其原有包膜表面又贴覆了一层菲薄的被拉伸了的“floss”（“1”，即“invagination”的“inner layer”），两个部位除外，一是面向脑干的肿瘤内侧极（stage 2形成的粘连部更内侧），二是肿瘤腹侧与面神经、蜗神经之间（基于stage 2的无粘连结果）。此阶段，IAM与CPA的蛛网膜池的沟通仍是肿瘤腹侧与面神经、蜗神经之间的“缺口”，因此认为肿瘤仍处于“subarachnidal”。此阶段，“floss”和肿瘤包膜（“pia-like membrane”）还能够分离，手术也应该在这一间隙内“subarachnidal”进行。这一阶段也是介于前后stage之间的关键过度阶段。
Stage 4：是stage 3向内侧的进展，与stage 3不同之处在于：第一，那层蓝色虚线表示的“floss”已经被过度拉伸而完全融合于肿瘤表面而难以分离，因此，此阶段的肿瘤包膜已在原有基础上增加了此层，手术分离的界面也需在“1”（已消失）和“2”之间进行，这一分离的间隙，已是“epiarachnidal”，因此，此阶段肿瘤位于CPA内的大部分正是所谓的“epiarachnidal growth”。继续向内侧极分离时，至原先的粘连点，“2”已到尽头，则须将其切开，此时进入CPA的“subarachnidal”间隙内。第二，此阶段，位于肿瘤后部的“fold”也更加明显，AICA有时为被此“fold”包裹其中。对于这个“fold”如何处理，文中未说明，个人认为应该是贴着岩骨后壁的硬脑膜，在“fold”以外，始终保持在“epiarachnidal”间隙内。第三，面神经、蜗神经与肿瘤的关系，在CPA内，由于“2”的存在，对神经起到了保护作用，可予以钝性剥离（peel off）；但在porus和IAM内部，情况仍同前，即神经贴着肿瘤的“pia-like membrane”包膜，只能予以锐性分离（sharp dissection），因而手术风险增加。
此stage内还存在一种特殊的type E，即IAM内的肿瘤很少，作者认为此型对面神经的保护相对容易，因为IAM内部的面神经相对游离，其他部位则同其余type。注意，此型在本文中的起源仍为IAM内，只是靠近porus，并不是临床上另一种相对孤立的起源于CPA内的所谓“medial acoustic neuromas”（见后）。
Stage 5：和stage 4的区别在于，肿瘤后部的“fold”越来越明显，即原本都是岩骨后壁的蛛网膜，靠近porus而包裹肿瘤者（“2”），与仍然贴覆于岩骨后壁者（“3”）越来越多且越来越紧密地粘合了，“2”翻转到了“3”的内侧。手术仍应该尽可能贴着岩骨后壁硬脑膜，先找到上述的“epiarachnidal”间隙，然后在“fold”的后界，将“2”和“3”（已经紧密粘连，“fold”已经名存实亡）一同从肿瘤包膜（“pia-like membrane”+“floss”（“1”））上剥离下来，以保护脑组织。面神经、蜗神经的情况同前。
纵观上述理论，在不同的stage，蛛网膜发生“rearrangement”的情况也是不同的。相应地，肿瘤的包膜（capsule）的组成、肿瘤所处的间隙（epiarachnidal 还是subarachnidal）也是不同的。而手术分离所在界面的原则，则是尽可能地最贴近肿瘤的包膜进行——
Stage 1-2，在“subarachnidal”间隙内，贴着肿瘤的“pia-like membrane”进行；
Stage 3，在“subarachnidal”间隙内，贴着肿瘤的“pia-like membrane”进行，将蛛网膜结构“1”和“2”留在脑组织侧；
Stage 4-5，在“epiarachnidal”间隙内，贴着肿瘤的“pia-like membrane + “floss”（“1”）进行，将蛛网膜结构“2”和“3”留在脑组织侧。
另外，这一理论中，脑干及脑组织表面，并不存在另一层CPA池蛛网膜，这与Yasargil的理论是不同的。按照这一理论，肿瘤向内侧生长压迫脑干时（stage 4-5），肿瘤内侧极与脑干之间不存在任何蛛网膜分隔，此处的分离是否能彻底，取决于肿瘤与脑干的粘连程度。临床上当然存在这种情况，但确实也存在巨大肿瘤压迫脑干但与脑干面之间仍然存在蛛网膜分界的情况。况且，这一理论也没有得到组织学的支持。因此，“疑云”仍然存在。
这一理论和体系针对的也仅是听神经瘤不同部位起源类别假说中的一种，即起源于内听道内从fundus至porus一段的情况。对于剩下两种情况，也不难得出推理：起源于内听道fundus以外者，肿瘤完全为“epiarachnidal”起源及生长，与脑组织和神经之间应该存在完整的蛛网膜分隔；起源于内听道porus以内者，即完全起源于CPA池内者，肿瘤为“subarachnidal”起源及生长，与脑组织和神经之间应该完全不存在蛛网膜分隔。两种情况均是临床少数。
对于第二种情况，即所谓的“medial acoustic neuromas”，其临床表现、手术难度、预后等情况均不同于常规起源于IAM内的听神经瘤。2014年，Al-Mefty教授对这一类型也进行了详细的研究发表于Journal of Neurosurgery，特别关注了蛛网膜的解剖，结论基本同上述。
关于听神经瘤的起源，还有一个问题也是悬而未决，即肿瘤究竟来源于何处？查阅Sammi教授2013年的专著《Surgery of Cerebellopontine Lesions》提到如下理论：
理论1：Schwannomas may arise anywhere from the glial–Schwann cell junction to the termination of the nerve sheath at the end organ；
理论2：Another hypothesis states that VSs originate in the area of the vestibular (Scarpa’s) ganglion. The glial–Schwann cell junction most often lies in the vicinity of vestibular ganglion, implying that both theories might be correct；
理论3：VSs arise from immature cells existing in the adult superior and inferior vestibular ganglia.
疑云密布，吾等仍需上下而求索！
参考文献：
Lescanne E, Velut S, Lefrancq T, Destrieux C. The internal acoustic meatus and its meningeal layers: a microanatomical study. J Neurosurg. 2002;97(5):1191-7.
Yasargil MG. The internal acoustic meatus. Journal of neurosurgery. 2002;97(5):1014-5; discussion 5-7.
Ohata K, Tsuyuguchi N, Morino M, Takami T, Goto T, Hakuba A, et al. A hypothesis of epiarachnoidal growth of vestibular schwannoma at the cerebello-pontine angle: surgical importance. J Postgrad Med. 2002;48(4):253-8; discussion 8-9.
Dunn IF, Bi WL, Erkmen K, Kadri PA, Hasan D, Tang CT, et al. Medial acoustic neuromas: clinical and surgical implications. Journal of neurosurgery. 2014;120(5):1095-104.
《Microneurosurgery, Volume IVB》1996
《Surgery of Cerebellopontine Lesions》2013