一个典型案例的讨论：走肝胆？还是走心？

'20日在俄罗斯火车上，邻铺一男子30多岁，闲暇无事即抓住人家的手，诊脉（自从习中医以来有机会就不放过能诊脉的机会）。两手脉微虚而数，观其形体健壮，未多加思索即表示他身体无病。脉虽数，因思其盛年体强，气足阳旺，不足虑为病。当我示意他伸出舌头时，即刻悔刚才的轻率判断，其舌，质如镜，体略小，色偏红而不鲜，舌中几条短细横裂纹，少许薄浮黄苔如云伏雾留，此刻才真正胸有成竹不假思索肯定的告诉他心脏必有问题，心悸、心慌、时有不适，乏力。对方惊奇答：是，并示意常鼻衄。为何我此例单凭脉误判，观其舌一言中的？某脉主某病，但不是机械套用，四诊合参，脉舌互参是判断“证”的法宝，尤为重要，望、闻得到的多是“症”的信息。同病异治，异病同治，同脉有异病，异病有同脉，全面把握脉舌的关系，一部脉与余部脉的关系，一手脉与一手脉的关系，紧扣条文，综合整体，严谨逻辑，如同数学的排列组合，抓独而考量其余。当一群人经过脉诊被个个言中，外国人不解“风情”发问：你在抓住我们的手算卦吗？我回答：我是进入你灵魂的福尔摩斯。'

上面为全文转述李医生医案。首先感谢李医生的无私分享，让我们得以有这次学习机会。

患者脉微虚而数，舌是镜面舌，薄黄苔，苔少，舌体瘦小，舌中有细小横行裂纹。症状有心悸，心慌，乏力，鼻衄，形体健壮。

上面是咱们从李医生深厚文学功底描述中得到的病人信息。李医生单从舌诊就判断出来是心脏的问题，可见舌诊功力深厚，值得我们大家学习。在仔细阅读了大家认真的答复以后，综合大家的讨论，大部分的医生的一致意见都是病位在心，有心火，并伴随心的气阴两虚；也有医生认为，是心脾两虚、心血虚，肝郁化火，心肾两虚，

治疗方向主要选取了黄连阿胶鸡子黄汤，加减复脉汤，小建中汤，生脉散，朱雀丹等；针灸选穴，也在相应的病机病因分析指导下，选择了心包，肾经等的穴位。

这个病案，包括提供案例的李医生都没有给出治疗，我们仅就他的脉证进行一个病机探讨，下面是我的分析讨论：

“脉微虚而数”，这里的“虚”，按照我的体会，肯定不是传统的“浮大而迟的虚”，只是描述脉搏无力的一种表述。反应的是一个“气不足“的状态；脉数，是为有热，也可为虚；单从脉诊的信息，我们还无法判断出是心脏有问题。“心悸，心慌，鼻衄”，当看到这几个症状的时候，我的脑海里已经浮现出了：“心气不足，吐血。衄血，泻心汤主之”（金匱）。再结合病人的舌诊：舌红，说明有热，心开窍于舌，可以说明有心火；镜面舌，舌体瘦小，有横行的细纹，提示有阴虚；有薄黄苔，提示有热；到了这里，我的脑海里就浮现出，黄连阿胶鸡子黄汤，（少阴病得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。伤寒303）。

分析：关于：“心气不足，吐血。衄血，泻心汤主之”（金匱）。这个条文里提到的心气不足，历来是有争议的，有的人将其改为“心气不定”，认为“心气不足”没有道理。实际上，泻心汤治疗的心气不足，是火热伤气，导致的心气不足，在这个地方，“心气不足”不是原因，而是结果，关键的辩证要点是“火热伤气”。此病人一定是久病不愈，出现了久病火热伤气伤阴的情况，所以才会出现舌象的阴虚表现。这种情况，如果不进行治疗，病情会进一步发展，炼液成痰，痰迷心窍，最后发展为心脑血管疾病。

“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之“，所以小建中汤也是可以用来治疗心悸的。但此处的心悸是由于心血不足引起的，并不适用于这种火热伤气引起的心悸，生脉散和加减复脉汤也可以治疗心的气阴不足导致的心悸。对于这样的病人，可以有一定的效果。

综上所述，我分析的病机主要的病机是：“火热伤气，耗气伤阴“，如果我来进行治疗，重点不是补气补阴，而是先要釜底抽薪，泻其火热，然后再用补气养阴的方剂，方能标本兼治。因为患者已经出现了明显的阴虚，也可以选用：大黄黄连泻心汤，开水泡服，不要煎煮，清其郁热而不会伤阴，再用黄连阿胶鸡子黄汤，清火养阴，方可痊愈。针灸选穴，我的思路也是依据这个病机分析，“是主脉所生病者，烦心心痛掌中热“（经脉篇），选取心包经的劳宫，泻心包之热；取复溜补肾水即可。

心为君主之官，五志过极皆化火，出现这种病机的机会在临床中是非常常见的，大家经常会从肝胆的角度入手来考虑，有了此案例的分析，大家就会留心在临床里来进行不同的鉴别。一般的肝胆化火，脉是弦而数。我之所以选择李医生的案例和大家一起进行讨论，正是看重了该病例在临床中的一个普遍的代表性，是个脉证非常典型的病例，可以和大家一起从思路上清清楚楚的学习。

再次感恩大家的参与和李医生的分享。