少见！肺癌病人手术标本出现两种肿瘤，术后治疗方式如何选择？

最近接诊一个比较少见的肺癌患者，其实他的病理类型并不罕见，但病理结果确实让大家没想到。

林某，男，67岁，2021年07月体检在当地查胸部CT发现右上肺占位伴阻塞性改变，右中肺斜裂旁磨玻璃结节，感染？MIA？在胸外科行胸腔镜下右肺上叶切除术+右肺中叶外侧段切除术+淋巴结清扫术。

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术后病理：(右上肺叶切除标本)送检示低分化癌伴大片坏死，肿块大小10cm*8cm*7cm，支气管切缘(-)根据免疫组化结果，考虑为低分化鳞癌。

(右中肺外侧段切除标本)送检示非小细胞癌，病灶大小0.8*0.7*0.5cm，肺切缘(-)，根据免疫组化结果，考虑为腺癌。

送检淋巴结(第2、4、7、8、9、10、11、12、13、14组)均未见癌组织转移。从病理可以看出，这个病人右上肺是低分化鳞癌，而右中肺是腺癌。

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不同的两个肺叶的病灶，同时进行手术，病理结果出来却是两种不同病理类型的肿瘤，这种情况在临床上确实是不多见的，这种称为多原发肺癌。

两种肿瘤能够一起手术切除，应该说算是比较幸运的。多原发肺癌是指同一患者的肺内同时或先后发生两个或两个以上原发性肺癌。

以诊断时间间隔6个月为界，分为同时性多原发肺癌和异时性多原发肺癌。间隔时间在6个月内确诊的属于同时性多原发肺癌。先后确诊时间间隔超6个月的为异时性多原发肺癌。

中国大约有3%的肺癌患者，会出现多原发的情况，病理类型可能相同，也可能不同。

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实际上，临床上还会遇到同时或先后出现两种、三种发生在不同脏器的原发癌的病人。

多原发癌的发生与遗传基因有很大的关系，具有肿瘤家族史的肿瘤患者发生双原发癌或多原发癌的机率升高近10倍。

其他原因包括自身存在免疫缺陷，又长期处在致癌的环境中，由于机体缺乏对多种癌症的免疫力故容易患癌症。

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术后治疗方式该如何选择？

诊断清楚了，病人也常规做了基因检测，没有敏感基因突变。实际上这个病人术后治疗方案的选择是很有讲究的。

从病灶大小及淋巴结转移情况来看，右上肺鳞癌的分期是IIIA期，而右中肺腺癌分期却是IA1期。

治疗上应该把二者按独立个体来看，IIIA期术后病人必须要辅助化疗，没有淋巴结转移，不需要术后辅助放疗。而IA1期术后则不需要任何治疗，定期随访就行。

肺鳞癌常用的化疗药物包括紫杉类、多西他赛、吉西他滨或长春瑞滨联合铂类。肺腺癌一般选择培美曲塞联合铂类。所以，该病人绝对不可以选择培美曲塞联合铂类化疗。

至于化疗要不要联合免疫治疗，Ⅲ期临床IMpower010研究中显示阿替利珠单抗在所有II-IIIA期NSCLC人群中，在手术和化疗后作为辅助治疗的无病生存期（DFS）均显示出统计学上的显著改善，明显优于最佳支持治疗组。

但目前指南没有推荐完全切除的术后病人使用免疫治疗，术后辅助免疫治疗仍需要大样本研究进一步证实其获益情况。

胡洋  同济大学附属上海市肺科医院呼吸科主治医师，医学博士，硕士生导师。上海医学会肺功能学组成员，中华医学会成员。擅长间质性肺病、结节病、肺癌等肺部疾病的预防与诊治。

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