病例分享丨一例心脏病患者的非心脏手术麻醉经验分享
作者:潘在礼
单位:文昌市人民医院麻醉科
心脏病患者施行非心脏手术,其麻醉处理难度通常比心脏手术更高,因为麻醉和手术的危险性及结局,不仅取决于心脏病变本身的性质、程度和心功能状态,还取决于非心脏病变对呼吸、循环和肝肾功能的影响,手术创伤的大小,麻醉和手术者的技术水平,术中和术后的监测条件,以及麻醉医生对出现各种异常情况及时判断和处理能力。今天给大家分享一例心脏病患者非心脏手术麻醉的病例,希望对大家有所帮助。
2、心脏瓣膜病二尖瓣脱垂并重度反流,三尖瓣重度反流左右心房,左心室扩大肺动脉中度高压,心功能3级。
3、先天性心脏病卵圆孔未闭。
4、心律失常,心房颤动。
5、肺部感染。
6、多发腔隙性脑梗死。
既往史:有心脏病病史,风湿性关节炎病史多年。
家族史:否认家族遗传疾病病史。
胸部CT:双肺散在多发炎症感染,左肺下叶少许纤维灶。纵膈明显左移,心影明显增大。肺动脉及其分支增宽,中量心包积液。
头颅CT:双侧基底节及放射冠区多发腔隙性脑梗死,大部分为软化灶。伴随脑萎缩、脑白质变性。
下肢动静脉彩超:双下肢动脉硬化,管腔未见明显狭窄,双下肢静脉未见明显异常。
9:00患者进入手术室,入室后吸氧能头高脚低位平卧。血压 170/89 mmHg,心率89次/分,SpO2 98%,行左桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压。行右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压,术前测心静脉压13 mmHg。
10:05麻醉诱导,咪达唑仑1 mg、舒芬太尼25 μg、依托咪酯10 mg、罗库溴铵30 mg,充分吸氧。
10:10气管插管,患者心率56次/分,予以阿托品0.3 mg iv,患者心率未见上升。
10:15予以阿托品0.3 mg iv心率升至约70次/分。考虑患者存在风湿性心脏病,二尖瓣重度关闭不全伴脱垂、狭窄,予以多巴胺+多巴酚丁胺3~5 μg/(kg·min)泵注,术中予丙泊酚4~6 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.15~0.2 μg/(kg·min),七氟醚1%~1.5%维持麻醉小剂量硝酸甘油0.1~0.2 μg/(kg·min)。
10:21血气分析pH 7.56,二氧化碳分压(PCO2)25.5 mmHg,调整麻醉机呼吸频率。
10:45开始手术,切皮刺激患者生命体征无明显变化。
11:05术中患者出现心率、血压增高,调整硝酸甘油,予以右美托咪定15 mg静滴。
11:15患者血压140/78 mmHg,心率120次/分。术中调整麻醉药及血管活性药用量,基本维持血压140~150/70~80 mmHg,心率100~120次/分,CVP 12~15 cmH2O 。
手术历时40 min,于11:25手术结束,患者带气管导管至ICU。术中输液1000 ml,尿量200 ml。
二尖瓣关闭不全麻醉危险性比三尖瓣狭窄小,患者左室容量负荷过重,一般心脏做功增加有限。麻醉手术期间应该避免心率缓慢,以免反流量增加,因此宜控制心率在80~90 bpm,以减少反流量。主动脉瓣狭窄或关闭不全,血液动力学变化大,与二尖瓣狭窄或关闭不全类似,但往往比后者严重。麻醉和手术期间一旦发生室性心律失常往往难以救治,因此要格外慎重。
对这类患者术前应准备充分,缩短入手术室至麻醉诱导时间。给予足够的镇静药,避免患者精神紧张,导致体内儿茶酚胺大量释放。要注意控制心率、降低心肌氧耗,选用对心肌抑制作用较小的麻醉药物,以避免用药过程中血流动力学状态急剧变化,保证足够的麻醉深度,防止强剌激(如插管及切皮)引起的不良反应。避免缺氧和二氧化碳的蓄积,调控心率、血压和中心静脉压等处于相对稳定状态,根据手术刺激程度调节麻醉深度,如在切皮时适当加深麻醉,以减轻应激反应,使麻醉过程趋于平稳。
当药物反应不良时应做出正确的判断,血压低是否有电解质紊乱及酸减平衡失常的存在,伴有心律紊乱时应及时纠正。此外,还要注意正确合理应用血管活性药物。联合应用心血管活性药物可减少单独用药时的各药剂量、耐药性和不良反应,效果更佳。本例患者常规使用多巴胺+多巴酚丁胺3~5 μg/(kg·min)和硝酸甘油0.1~2 μg/(kg·min),以达到扩张血管、增强心肌收缩力、降低心脏负荷、维持血液循环稳定的目的。
二尖瓣脱垂的特征是二尖瓣支持的结构异常,使脱垂的瓣膜在左心室收缩期进入左心房。二尖瓣脱垂麻醉管理的重要原则是避免继发心脏排空增加二尖瓣脱垂进入左心房的因素。围术期增加心脏排空的因素包括:(1)交感神经兴奋。(2)全身血管阻力降低。(3)头高位或坐位手术。在这个过程中,重要的是维持围术期适当的血容量。应注意避免使用快速、持续时间长的降低全身血管阻力药物,而其他绝大多数静脉麻醉药可用于二尖瓣脱垂患者的麻醉诱导。不建议使用氯胺酮和泮库溴铵,因其使心肌收缩力增强,心率增加。
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来源:中华医学会第27次全国麻醉学术年会
整理:仇俊鑫
编校:刘家甫