刘夫子医案29期
2020年8月19日，一个对我来说刻骨铭心的日子，这天刘老师在红谷滩国医堂坐诊，一如既往的忙碌。
我负责当天在电脑上输处方，不知道从哪一刻起，心中开始萦绕着一种不祥的预感，熟悉的感觉让我知道大事不好了，我肯定吃错...不对，打错药了，怎么办？我决定静观其变，同时仔细核对后面的药单，避免在此出错；
果然……一位年轻男子匆忙走进诊室：“药房的说小孩子用这个药量太大了。”我找出病历，心一下子沉到了谷底，用的是颗粒剂，但是当时直接忽视了颗粒剂前面的3个字“不加倍“ ！
所以现在是“超级加倍”？要“抢地主”吗？我看着年轻男子，自觉手足无措。
思绪回到开诊前，未到上班时间，一对年轻夫妇抱着一个小儿匆忙来到诊室。
“你好，能不能加个号？”
“我们这边限号，正常挂号的都要看到很晚，原则上是不加号的。”
“我小孩情况比较紧急，实在是没挂到号，能不能帮一下忙？”
“你孩子什么问题？”
“发烧。吃了中药，也打过吊针，效果不好，已经发烧很多天了。”
“那你们等一下吧，等刘老师来。”
年轻夫妇抱着孩子坐在诊室外焦急等候。
因考虑情况特殊，刘老师准予加号并提前看诊。
眼前的这位年轻男子就是该患儿的父亲。
“这样吧，你就1剂药分两天吃；多出来的4剂药费我们赔给你。”一个温和而亲切的声音把我的思绪拉了回来，是刘老师，他接着扭头对我们说：“我们几个把这个钱凑一下，让你们长长记性。”
我惭愧的低下了头，尴尬的无地自容，夺门而出找病人退了钱。
事情当然没有就这样结束。
患儿服药后当天就退了烧，后也未再烧。2日后，年轻男子又通过微信坚持将钱退回。
下面，我们就来看一下这则病案。
患者信息：
姓名：张某
性别：男
年龄：3岁10个月
地点：江西南昌
时间：8月19日（处暑前2日）
望诊：形体适中；穿衣多；趴卧母怀（今日凌晨打吊针，睡眠不足，平时精神尚可）；
病情信息收集：
主诉：
发热7日
现病史：
因伤食复受风凉后出现咳嗽、流鼻涕，服用正柴胡饮，出现发热、怯冷、无汗，自诉咽痛，无头晕头痛，胃纳、精神一般，后服用中药（柴葛解肌汤、小柴胡合甘露消毒丹）治疗，效不佳。
现症：怯冷，发热，上午有汗出，随汗出热渐退，下午起发热渐增，0点左右体温最高，可达38.7-39.3度，无汗，今日凌晨查血象WBC上升，予输液1次；
咳嗽、有痰声，流清涕；
脐周痛，大便近两天有1次，量少，今日凌晨高热，予通便药后，解出量较多；
素喜肉食、口气重、大便味重、夜寐磨牙；
既往史：既往少输液。
查体：手心汗出。
舌象：
舌尖红、红点多，苔黄厚满布；
脉象：
脉略浮弦滑数；
现患者四诊信息俱全，
请先试为分析。
再与下文之辨证论治解析相参校。
若有疑问，可于文后留言。
辨证论治过程
（一） 病象辨析：
望诊：
穿衣多；
——卫阳不足或敷布受阻；
现病史：
因伤食复受风凉后出现咳嗽、流鼻涕
——内有食滞，复因风寒犯肺，肺失宣发；
服用正柴胡饮
——病因上未照顾食滞，病位上未照顾肺，病机上未照顾肺之宣发；
后出现发热、怯冷、无汗，自诉咽痛，无头晕头痛，胃纳、精神一般
——寒闭卫阳，阳郁化热于上部苗窍；
服用中药（柴葛解肌汤、小柴胡合甘露消毒丹）处理低热，效不佳
——柴葛解肌汤，主治三阳为病，寒闭热；小柴胡合甘露消毒丹，主治少阳外受风寒，阳明内有湿热。
现症：
怯冷，发热，上午有汗出，随汗出热渐退，下午起发热渐增，0点左右体温最高，可达38.7-39.3度，无汗，今日凌晨查血象WBC上升，输液治疗(消炎药)；
——有汗热减，无汗热增，此为“汗出不彻”，由于风寒闭表，欲解未解，卫阳与风寒相争，得天之阳气助，正暂胜、邪闭暂减则汗出热减；由于邪未净而复闭则汗又收则热增。
咳嗽、有痰声，流清涕；
——太阴肺，外受风寒，内有痰湿
脐周痛，大便近两天有1次，量少，今日凌晨高热，予通便药后，解出量较多；
——肠腑燥屎，腑气不降，浊邪壅滞化热；
素喜肉食，口气重，大便味重，夜寐磨牙；
——阳明胃肠素有积热内伏
既往史：
既往少输液；
——体质尚可；
查体：
手心汗出；
——里有郁热；
舌象：
舌尖红、红点多
——热
苔黄厚满布；
——湿热
脉象：
脉略浮弦滑数；
——风寒、痰、热、气机不畅
辨证论治过程
（二）辨证诊断
1.独立分类（辨证三要素）
（1）病因：
风寒、食滞、痰湿、热、屎；
（2）病位：
手太阴肺；手足阳明胃肠
（3）病机：
风寒闭肺，肺失宣发，湿滞郁热，腑气不降，浊邪化热；
2.综合判断：
外受风寒，风寒犯肺，肺失宣发，阳明胃肠素有积热内伏，因外寒兼食滞引动，导致湿滞郁热，腑气不降，浊邪壅滞化热。
立法处方
1.治则：
表里同治
2.治法：
疏散风寒，消食导滞，宣湿清热，化痰止咳
3.方药：
薄槟散合茵陈栀子厚朴汤合杏苏散加减
苏叶10炒杏仁15桔梗10茯苓15
槟榔10炒山楂15炒枳壳10陈皮10
茵陈15栀子10厚朴10 藿香10
x4剂
（不加倍）颗粒剂，1剂/日，2次/日。
医嘱：热退后仍可服用，直至咳嗽、腹痛皆除；
说明与发挥
小儿肺常不足，故易受外邪；脾常不足而饮食无节，故易发食滞；而外邪与食滞又每易内外相互引动，治疗之时须表里兼顾。本案患儿上午可汗出热退，下午则无汗发热而怯寒，汗出旋出旋收，为汗出不彻之象，而汗出不彻之原因，一为风寒，二为湿郁，所以疏散风寒、宣气化湿为主要治法；又患儿发病前即内有滞热，继而内邪牵引外邪，目前食滞亦突出，故治其发病之源，消食导滞更为首要，而热在滞中，热因滞恋，清热当为佐治。
薄槟散为姚荷生老先生所创，对治阳明胃肠风热夹滞之证。小儿为纯阳之体，外受风寒每易从热化，此虽为常例，但临床却不能忽视风寒夹滞之变例，本案中夫子改薄槟散之薄荷为苏叶，由对治风热夹滞转而为风寒夹滞，甚为恰当。
赵灿
河南漯河人
2019级岐黄国医书院研究生
师从刘英锋教授
刘夫子传承工作室成员
文字整理：赵灿
编辑：刘夫子传承工作室编辑处
* 《刘夫子医案》第二十九期