张锡纯应用龙骨、牡蛎药对经验
作者 / 张永玲 范文涛 陕西中医药大学基础医学院
龙骨、牡蛎药对是张锡纯特色用药中常用的药对之一，张锡纯《医学衷中参西录》中运用龙骨牡蛎药对成方的方剂共有41首，可见张锡纯对龙骨、牡蛎这一药对运用经验丰富。这41首方剂全面涵盖了内、外、妇、儿等多方面疾病，在临床应用的效果也尤为显著。
1 龙骨、牡蛎药对特点
龙骨、牡蛎常用量均为四钱至一两，可捣细生用或锻用。若专取其收涩之性，可以锻用，若取其滋阴、收敛或开通之效，皆不可锻用。若为丸散，微锻即可。今用之一概锻之，殊非所宜。
2 龙骨、牡蛎药对现代药理学研究
龙骨主要含碳酸钙、磷酸钙，尚含铁、钾、钠、氯、硫酸根等。药理研究多选用汤剂或者其水煎液，有研究证明其具有镇静抗抑郁的作用。牡蛎含85%～95%的碳酸钙、磷酸钙及硫酸钙，并含镁、铝、硅、氯化铁及有机质等。与龙骨的成分基本相同。药理研究主要在软体和提取物，研究表明其可以抑制肿瘤且有延缓衰老、降低血糖、调血脂、抗动脉粥样硬化等作用。
3 张锡纯运用龙骨、牡蛎药对的特色
3.1 扶正不敛邪：张锡纯认为，龙骨牡蛎并用，不惟不敛邪气，转能逐邪气使之外出。徐灵胎曰：龙得天地纯阳之气以生。藏时多，见时少，其性虽动而能静。故其骨最黏涩，最收敛正气，凡心神耗散，肠胃滑脱之疾，皆能已之。又曰：阳之纯者，乃天地之正气。故（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）在入亦但敛正气，而不敛邪气。《医学衷中参西录》中的补偏汤治偏枯，初服时，加生龙骨、生牡蛎各数钱，至脉见和软后去之。偏枯之证本由外感袭入经络，闭塞经脉，初服加生龙骨、生牡蛎收涩之品，就是取其不敛邪气之特色。从龙汤、清肾汤、理郁升陷汤等40多首方也均有其思想体现。
3.3 镇肝息风：龙骨既能入气海稳固元气，更能入肝经以防元气疏泄。张锡纯认为，中风肢体不遂，其脉象弦硬者，为肝火肝风内动，将龙骨、牡蛎加入所服药物之中，至脉象柔和其病自愈。如三期七卷镇肝息风，五期三卷建瓴汤等。申丽娜等运用镇肝熄风汤加减治疗阴虚阳亢型高血压，高血压病理因素不外乎风、火、痰、瘀，龙骨牡蛎最善滋阴潜阳，祛痰息风，用于临床效果显著。
3.4 安魂强魄：张锡纯认为，人身阳之精为魂，阴之精为魄。龙骨能安魂，牡蛎能强魄。魂魄安强，精神自足，虚弱自愈也。所以龙骨、牡蛎也是补魂魄安精神的妙药。即使脉已相当虚弱，服用补药毫无起色，或者病体虚至极不能承受补者，投以大剂量的龙骨、牡蛎，都可立竿见影。张氏（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）的调气养神汤中重用龙骨，牡蛎敛肝火降肝气，使肝气不引动心火上升，扰乱神经。现临床运用调气养神汤加味治疗非器质性慢性失眠症，相比运用镇静催眠药、抗焦虑药，其不但可以使人入睡加快而且不会产生依赖性。
3.5 降气止血：张锡纯取生龙骨一两，生牡蛎一两，山茱萸一两，三七二钱，名为补络补管汤，治疗咯血、吐血久不愈者。张锡纯认为，龙骨、牡蛎能收敛上溢之热，使之下行，而上溢之血，亦随之下行归经。龙骨善化瘀血，牡蛎善消坚结，二药合用，能使血之未离经者永安其宅，血之已离经者尽化其滞。有大量的研究发现，张氏的补络补管汤在治疗支气管扩张性咯血和肺结核并咯血收效甚巨。
4 小结
《医学衷中参西录》中近200首方，方中张锡纯对药对的运用都有其独到见解。从其对龙骨、牡蛎药对的运用，可知他对龙骨、牡蛎的药性功效及临床应用认识深入。除此之外，其对山药、石膏、黄芪等药的运用也有相当宝贵的经验，值得我们认真学习、总结。
张锡纯药解－－龙骨（附：龙齿）
龙骨(附：龙齿) 【张锡纯解】
龙骨味淡，微辛，性平，质最黏涩，具有翕收之力( 以舌舐之即吸舌不脱，有翕收之力可知)，故能收敛元气、镇安精神、固涩滑脱。凡心中怔忡，多汗淋漓，吐血、衄血，二便下血，遗精白浊，大便滑泻，小便不禁，女子崩带，皆能治之。其性又善利痰，治肺中痰饮咳嗽，咳逆上气；其味微辛，收敛之中仍有开通之力，故《本经》谓其主泻利脓血，女子漏下，而又主癥瘕坚结也。龙齿与龙骨性相近，而又饶镇降之力，故《本经》谓主小儿、大人惊痫，癫疾狂走，心下结气，不能喘息也。
凡人身阴阳将离，气血滑脱，神魂浮越之证，龙骨皆能愈之。其能使人身之阴阳互根，气血相恋，神魂安泰而不飞越也。
龙骨与牡蛎，若取其收涩可以煅用，若用以滋阴、用以敛火，或取其收敛，兼取其开通者（二者皆敛而能开），皆不可煅。若用于丸散中，微煅亦可。
又龙骨与牡蛎，能宁心固肾，安神清热，而二药并用，陈修园又称为治痰之神品，诚为见道之言。而愚则谓龙骨牡蛎同用，最善理关节之痰。凡中风者，其关节间皆有顽痰凝滞，是以《金匮》风引汤热瘫痫，而龙骨、牡蛎并用也。再者，龙骨善化瘀血（《本经》主癥瘕），牡蛎善消坚结( 观其治瘰疬可知)，二药并用，能使血之未离经者尽化其瘀滞。
徐灵胎曰：龙骨最黏涩，能收敛正气，凡心神耗散、肠胃滑脱之疾皆能已之。且敛正气而不敛邪气，所以仲景于伤寒之邪气未尽者亦用之。上所录徐氏议论极精微，所谓敛正气而不敛邪气，外感未尽亦可用之者，若仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤诸方是也。愚于伤寒、温病，热实脉虚，心中怔忡，精神骚扰者，恒龙骨与山茱萸、生石膏并用，即可随手奏效。且为其能入肝敛戢肝木，愚于忽然中风肢体不遂之证，其脉甚弦硬者，知系肝火肝风内动，恒用龙骨同牡蛎加于所服药中以敛戢之，至脉象柔和其病自愈，镇肝息风汤、建瓴汤，皆重用龙骨，方后皆有验案可参观。
陈修园曰：痰水也，随火而上升，龙骨能引逆上之火、泛滥之水下归其宅，若与牡蛎同用，为治痰之神品，今人止知其性涩以收脱，何其浅也。
王洪绪谓：愚用龙骨约皆生用，惟治女子血崩或将流产，至极危时恒用煅者，取其涩力稍胜，以收一时之功也。
龙骨主要含碳酸钙、磷酸钙，尚含铁、钾、钠、氯、硫酸根等。龙骨所含钙盐吸收后，有促进血液凝固、降低血管壁的通透性及抑制骨骼肌的兴奋作用。龙齿主要成分均为碳酸钙、磷酸钙。与龙骨的来源相同。有镇静安神作用。用量与龙骨相同。
尿崩症 用生龙骨、牡蛎、菟丝子、川黄柏各9 克，砂仁、炙甘草各3 克，北沙参15 克，炒杜仲12 克，水煎服。
腓肠肌痉挛 生龙骨30 克，白芍24 克，炙甘草12 克，水煎分2 次服，每日1 剂，一般2 ～3 剂可痊愈，可使低血钙患者血钙恢复正常。
消化性溃疡 生或煅龙骨、煅牡蛎各30 ～50 克，疼痛明显时加延胡索，失眠多梦加首乌藤15 克，水煎，每日2 次服，每日1 剂。服6 剂停服1 天再服。10 ～20 剂为1 个疗程。
精神障碍癫、精神分裂症，反应性精神病、器质性疾病所引起的精神障碍，可与朱砂、远志、酸枣仁等药配伍。
公告声明：
本文摘自《张锡纯用药新解》主编／刘建，人民军医出版社出版。
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宗旨：传承中医，科普医学。
对张锡纯自创新方的组方规律研究
摘要：张锡纯根据临床经验，精研中医经典，深钻西医新说，而后自创新方，注重配伍原则，强调服用方法，成就显赫，是中西医结合的先驱。
张锡纯（1860～1933年）是近代医学史上著名的中医学家，与当时的慈溪张生甫，嘉定张山雷合称为名医三张。［1］他博览群书，精研医理，注重实践，讲究疗效，治学既重视对中医经典著作的研究，又能对西方医学深入钻研，著有《医学衷中参西录》一书。该书在辨证施治、组方用药上别具匠心，自成风格。现就其160多首自创新方的组方规律进行初步探讨。临床实践是自创新方的活水源头
张锡纯生平治医勤恳，精研其术，更注重实践，总结其一生丰富的临床经验，撰写了《医学衷中参西录》。全书主要方剂约170余首，而出自他反复实践，匠心拟成的就有160多首，经临床证实均有显著疗效。［2］如治痨羸弱之资生汤，治喘息的参赭培气汤，治大气下陷的升陷汤及治崩漏的安冲汤等，都是本经典理论，先哲名言。
张氏认为：“临证调方者，必须细心斟酌，详审病机，随时体验，息息与病机相符，而后百用不至一失也。”如治疗阴虚劳热时，他就说：“愚对于此证，悉心研究，知其治法，当细分为数种：肾传肺者，以大滋真阴之药为主，以清肺理痰之药为佐，若拙拟之醴泉饮是也；肺传肾者，以清肺理痰之药为主，以滋补真阴之药为佐，若此参麦汤是也；其因肺肾俱病，而累及脾胃者，宜肺肾双补，而兼顾其脾胃，若拙拟之滋培汤、珠玉二宝粥是也。”
另外，张氏对诸家本草有争议之处，也以临床为准。如人参，《神农本草经》谓其微寒，而《名医别录》谓人参能疗肠中冷，张氏证之于临床，党参与玄参等份并用，可使药性无寒热，所以他得出结论：“人参性温，疑年湮代远，《本经》字句或有差讹。”［3］
张氏甚至自尝其药而验其效。虽剧如巴豆、甘遂、细辛、花椒，亦必亲自尝试，以深知其药力和性味，记于《医学衷中参西录》的《药解》。其中：“犹记曾嚼服甘遂一钱，连泻10余次，后所下皆系痰水，由此悟为开顽痰之主药，唯服后主欲吐，遂与赭石并用，以开心下热痰，而癫狂可主愈。”由此可见，张氏实事求是，从临床出发来熟悉药性，所以临证遣方用药能得心应手。
创新思维是自创新方的精髓和灵魂
细心体会张氏在《医学衷中参西录》一书中所创之方剂，立意创新，颇具特色，既师古而不泥古，出新意于法度之中。就如他在自序中说：“夫事贵师古者，非以古人之规矩准绳限我也。……贵举古人之规矩准绳而扩充之、变化之、引申触长之。”现分述如下。
1、深究病机
麻黄汤为辛温峻汗之方剂，主治伤寒表实证。若表邪得汗而解，则不内陷化热，而病可愈。但也有汗不解者，表邪内陷化热，病情旋即加重，张氏认为是太阳欲转阳明之兆，“悟得此理后，再用麻黄汤时，必加知母数钱以解其内陷之热，主治伤寒无汗，服后未有不愈者。”医学教育网搜集整理
2、一方多用
白虎汤治伤寒病，临证若见其脉洪滑，知其阳明热盛，宜投以白虎汤原方，其热随汗而解，或暗消于无形；若其脉浮滑，知其病犹连表，可于方中加入少量薄荷，或连翘、蝉蜕，清热解表；若其脉滑而厥，知系厥阴肝气不舒，可用白茅根煮汤以之煎药，清热舒肝而厥回。又如白虎加人参以山药代粳米汤，张氏认为：“粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使元气素虚者，不至因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴，白虎汤得此，既祛实火，又清虚热，内伤外感，须臾同愈。”本方既能补助元气，托邪外出，更能生津止渴，滋阴退热。不管体实、体弱之人，若遇阳明热盛伤津之证，用之皆效，洵为完善之方。［4］
3、情志治病
治疗心脾思虑过度所致虚劳内热证，张氏曰：“《内经》所谓脾主思者，非谓脾自能思也，盖脾属土，土主安静，人安静而后能深思。”“是知思也者，原心脑相辅而成，又须助以脾土镇静之力也。”他认为精神调摄与药物治疗必须相结合，首先告诫病者“淡泊寡欲，以养其心”，再给予资生汤以补脾助胃，资生一身，使脾健胃和，运化升清，气血充足，营养和滋润脏腑，劳热自消。以上皆可体现张氏应用古方时，善于通权达变，扩大治疗范围之匠心。
张锡纯自创新方的组方规律的特色
1、衷中参西，辑成一录
清末民初，西学东渐，西医学在我国流传甚快。张锡纯结合中医的情况，认真学习和研究西医新说，沟通融会中西医，按他的说法：“今汇集十余年经验之方”，“又兼采西人之说与方中义理相发明，辑为八卷，名之曰《医学衷中参西录》。”从其著作命名足以看出作者的用心良苦：衷中者，根本也，不背叛祖宗，同道无异议，是立业之基；参西者，辅助也，借鉴有益的，师门无厚非，为发展之翼。［1］针对当时中西两医互不合作的现象，张氏主张：“西医用药在局部，是重在病之标也；中医用药求原因，是重在病之本也。究之标本原宜兼顾。”“由斯知中药与西药相助为理，诚能相得益彰。”并验证于临床：典型如石膏阿司匹林汤。张氏自叙：“石膏之性，又最宜与西药阿司匹林并用。盖石膏清热之力虽大，而发表之力稍轻。阿司匹林味酸性凉，最善达表，使内郁之热由表解散，与石膏
相助为理，实有相得益彰之妙也。“［5］再有治阴虚发热，肺痨，用醴泉饮送服阿司匹林；治肺病发热，以安替匹林代石膏发汗；治癫痫，用西药镇静剂与中药清火、涤痰、理气之品配伍；治梦遗，加溴化钾或水合氯醛以增加镇脑安神之功。以上表明，张锡纯开创我国中西医结合事业功不可没。
2、注重配伍，善用对药
张锡纯在《医学衷中参西录》中，论述每一方剂时，对一证一药都作了详尽的分析与阐明，对其用量、加减、单用、合用、服法、疗效情况都给予详细记载，其组方严谨，药味少，用量大，针对性强，立意明确，配伍巧妙，并着重指出用药配伍原则：“取其药性化合，借彼药之长，以济此药之短。”医学教育网搜集整理
（1）寒药与热药同用张氏认为：黄芪温补升气，知母寒润滋阴，两药并用具阳升阴应，云升雨施之妙。又“黄芪补肺气，益肾水之源，使气旺反能生水，而知母大能滋肺中津液，俾不至偏胜。”黄芪之热以知母之凉以济之，互补互制，扬长避短，补气益阴，是张氏临证使用最多的对药。而治胁痛时，柴胡为首选之药。而桂枝与龙胆草配伍，治疗胁下痛兼胃口痛，为最宜之，“寒热相济，性归和平”，用之无失。张氏在方后解说：“桂枝之妙用，不但为升肝要药，实又为降胃要药”，“惟其性偏于温，与肝血虚损有热者不宜，故特加龙胆草以调剂之，俾其性归和平而后用之，有益无损也。”明确指出了桂枝与龙胆草配伍之理。［6］又如秘红丹以肉桂、大黄相伍，配以赭石，以治肝郁多怒，胃郁气逆，致吐血，衄血，及吐衄之证屡服他药之不效者。再如白茅根与生姜配伍，以白茅根为主药，“凡气之郁而不畅者，茅根皆能畅达之，善利水又善理气”，“加生姜者，恐鲜茅根之性微寒也。且其味辛能理气，其皮又善利水也。”
（2）补药与破药为伍治妇女闭经，瘕及男子劳瘵之理冲汤，选用补气之参、术、芪，与既善破血，尤善调气之三棱、莪术配伍。张氏说：“愚于破血药中，独喜用三棱、莪术者，诚以其既善破血，尤善调气。补药剂中以为佐使，将有瘀者瘀可徐消，即无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也。”而“参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。”二者相得益彰，使补而不滞，消瘀血而不伤正，是一首调气、补虚、活血、消瘀之良方。且三棱、莪术与参、芪并用能开胃进食。故此，张氏在临床上对一切瘕积聚、气郁、脾约、满闷、痞胀、不能饮食者均以此对药为主立方。［7、8］
（3）通药与涩药并举张氏认为：“寒温之证，上焦燥热，下焦滑泻者，皆属危险之候。因欲以凉润治燥热，则有碍于滑泻，欲以涩补治滑泻，则有碍于燥热。愚遇此等证，亦恒用生山药，而以滑石辅之，大抵一剂滑泻即止，燥热亦大轻减。”又“用滑石与生山药各两许，煎汤服之，则上能清热，下能止泻，莫不随手奏效。又外感大热已退而阴亏脉数不能自复者，可于大滋真阴药中（若熟地黄，生山药，枸杞之类）少加滑石，则外感余热不至为滋补之药逗留，仍可从小便泻出，则其病必易愈。”
（4）升药与降药并用降胃镇冲，非赭石莫属。张氏称赭石“质重坠，善镇逆气，降痰涎，止呕吐”，但“其重坠下行之力或有碍于肝气之上升”，所以张氏每以生麦芽辅之，“麦芽生用之则善于升达肝气”，“宣通肝气之郁结”，且“不至于升提”。赭石、生麦芽合用，降胃升肝，并行不悖，达到“顺气化之自然，而还其左升右降之常”的效应，使人体升降出入之机趋于平衡。［9、10］
（5）散药与敛药相配，桂枝、柴胡与龙骨、牡蛎并用，治疗胁下胀痛。胁下胀痛者，缘于肝气郁滞，以柴胡、桂枝疏肝理气，何以加龙骨、牡蛎？龙骨有收敛元气，镇静安神，固涩滑脱的作用，而牡蛎则能软坚化痰，善消瘰疬，止呃逆，固精气。至此“肝气自不至横恣，此敛之即以泻之，古人治肝之妙术也”。且生龙骨、生牡蛎为仲景桂甘龙牡汤中的重要药对，主治心阳虚损，心神外越之心悸烦躁证。张氏用此药对治疗阳脱、气脱、血脱等危重证，屡建奇功。［11］
（6）润药与燥药相合半夏味辛，力能下达，为降胃安冲之要药，能止呕吐，又能引肺中、胃中湿痰下行，纳气定喘，还能治胃气厥逆、吐血；柏子仁甘实不腻，且能益脾胃，《本经》谓其除风湿痹，胃之气化壮旺，由中四达而痹者自开也。张氏将燥之半夏与润之柏子仁合用，祛湿调胃，既止吐又壮胃气。
3、注重用药，保证药效
（1）专效重用张锡纯治疗疾病时选用对症之药，重用而取效，他曰：“恒择对症之药，重用一味，恒能挽回急重之病，且得以验药力之实际。”生石膏为清解大热的特效药物，山药系救济之大药。既济汤重用熟地、山萸以固脱，莱菔汤之重用山萸、生龙牡以救脱，硝菔通结汤重用朴硝、莱菔子以通燥结，荡痰汤重用赭石、大黄以除顽痰。［12］其中，“大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者，是以治癫狂脉实者，可用至二两。”
（2）善用生药张锡纯认为：有些药物须生用，生用则药力浑全，炙用或煅用则药力减弱，无效甚至引起相反的作用。如石膏、黄芪、山药、赭石、龙骨、牡蛎、乳香、没药、大麦芽、山楂、鸡内金、白芍、蜈蚣、水蛭、赤石脂、甘草等。他指出：水蛭最宜生用，切忌火炙；乳香、没药最宜生用，若炒用则流通之力顿减；桃仁生用取其生发之气；龙骨、牡蛎若用以滋阴、敛火、收敛兼开通者皆不可煅；山药宜生者煮汁饮之，不可炒用，否则服之无效；赭石生用性重坠凉镇，能降胃止血，能生血，毫不伤气分，若煅用既不能生血，且具有开破之性，多用令人泄泻。
（3）注重炮制张锡纯认为：“药物有非制过不可服者，若半夏、附子、杏仁诸有毒之药皆是也。”前人炮制半夏失宜易致呕吐，为了用药安全，他改进炮制方法，还自创马钱子制法、血余炭制法、硫化铝制法等。还有黄芪入汤剂，生用即是熟用，不必先以蜜炙；龙骨、牡蛎，若取其收涩，可以煅用，若用以滋阴、敛火，皆不可煅。［3］
综上所述，张锡纯的中医学研究成就是非常突出的。他结合中西医、自创新方、配伍用药、及服药方法等均围绕提高临床疗效而展开，并付之临床验证，我们不仅要学习他自创新方的精髓，更重要的是学习他的自创新方的思维，勇于提出自我见解。
八字疗法治疗脚底麻一例
患者自述双脚麻近半月，躺下更为严重,起床活动,脚麻症状能缓解。
治疗经过：笔者诊断为坐骨神经压迫所至，采用三寸毫针取双侧的臀痛穴，痛感立止，出针立即反弹，患者称：又开始麻了，跟没针之前一样麻；接着用传统针灸后溪透劳宫，疗效依旧出针后立麻。
笔者试按本站的躯干《AB定位法》进行寻探压痛点，因本人对八字疗法用得较少，取穴方法不熟练,我令患者躺下将上臂向上举起,找到了与大腿的对应关系,即病患的“极泉对应环跳”（即在“极泉HT1”和“青灵HT2”）,在痛点行强刺激手法数秒后,嘱患者做起床走动、下蹲等动作，患者立称不麻了，完全正常，留针30分钟后出针。
今天早上患者来电告知不麻了,问是否要断续做针灸，因我用八字针法临床不多不精，怕找不准治疗点，会反弹。因此叫她三天后再来续诊，欲知情况如何，请关注三天后续诊结果，及时向大家报告.