临床决策（2021.9.8）：这样尴尬位置的肺结节手术方式如何选择？
前言：在肺磨玻璃结节的手术中，可以有局部楔形切除、也可以有肺段切除或联合亚段切除、亦包括扩大肺段以至肺叶切除等不同术式。各种手术方式如何选择在不同的医生或不同理念情况下可能会有很大的差别，但基本都不会明显违反治疗原则，但对患者肺功能的影响却是不同的。今天分享的这个病例，结节位置有点尴尬，我们如何来确定手术方式，把临床决策过程与大家分享，希望对处在我们差不多医院的同道有一定的参考意义，如有觉得不妥，或更好的选择也可在文末留言交流。
患者某A，女性，69岁，金华人，检查发现右肺上叶结节。我们先来看其平扫时的片子：
右上叶结节开始出现，是磨玻璃密度的
似乎略有实性成分
确实有实性成分，但占比少
病灶轮廓较清楚，是混合磨玻璃结节
病灶密度不太高，略显杂乱
此层见边缘略模糊
病灶边缘虽略模糊，整体轮廓还是较清的
所以当时叫我会诊时，我建议其靶扫描下，考虑恶性的。下面是其靶扫描的图像：
上图示病灶与胸膜间有牵扯（蓝色箭头），病灶轮廓较清，边缘略糊
上图也示胸膜处牵拉，病灶密度较低，但轮廓较清
病灶内有实性成分（细粉色箭头），病灶轮廓清（红色箭头），胸膜有牵拉（蓝色箭头）
上图也示病灶内有实性成分（细粉色箭头），病灶轮廓清（红色箭头），胸膜有牵拉（蓝色箭头）
病灶磨玻璃部分密度偏低，但有实性成分
上图示病灶内有实性成分（细粉色箭头），感觉更像病灶内部的增生血管，病灶轮廓清（红色箭头），胸膜有牵拉（蓝色箭头）
病灶密度杂乱，轮廓清，密度不均
病灶磨玻璃部分密度较低，但轮廓清楚
病灶是磨玻璃结节，有点状实性成分
在主病灶同一层面，另有次病灶，是纯磨玻璃结节，瘤肺边界同样是清楚的，考虑也是肿瘤范畴的结节
主病灶旁有微血管行走，并有细小血管分支进入病灶（桔色箭头），次病灶密度较低，但边界清楚，应该是不典型增生或原位癌之类的结节
此层次病灶为主，主病灶已经是只有少许可见了，但次病灶明显应该是肿瘤范畴的磨玻璃结节，血管贴边，边界清楚，磨玻璃密度
上图砖色箭头示次病灶边缘有细毛刺征，桔色箭头似见细微血管分支与病灶相连以及紧贴病灶的小血管截面
主病灶密度杂乱，有微小血管进入，边缘不清
主病灶是混合磨玻璃结节，紫色箭头示边缘有毛刺征，桔色箭头示血管弯以及细小血管分支进入病灶，红色箭头示实性成分
从以上影像资料，我们认为其主病灶应该至少是微浸润性腺癌，而次病灶应该是非典型增生或原位腺癌可能性大。鉴于主病灶密度杂乱，有胸膜牵拉，有实性成分，存在风险，建议其手术切除治疗。现在的问题是同时存在次病灶，如果手术，肯定得一并解决才行。从位置来看，如果只有主病灶，因其贴胸膜近，如果是原位腺癌或微浸润性腺癌，只需局部楔形切除，简单方便风险小；但因存在次病灶情况变得相对复杂些，从CT上看，大概位置尖段与前段、后段交界处附近，具体在哪个段的话，要三维重建确定。重建需要找公司专门做，目前收费大概在3000-4000元左右（自费）。主要是我个人认为做了重建，即使确定在尖段、或才在后段，或者次病灶其实是在前段，又有什么区别呢，你切只切某一肺段，肯定切缘距肿瘤过近，而且如果用切割缝合器离断肺段平面的话，病灶有没有按计划切下了都不能百分之百确定。所以为了省钱，也为了反正相对规则的肺段切除可能范围是不够的，所以得想其他办法。那么手术方式如何选择呢？
1、先主病灶楔切，送快速病理，若是浸润性腺癌，则进一步行右上叶切除：这样的决策大概是有许多医生会选择的，但个人以为肺功能损失较多，有点可惜，另外若主病灶病理出现是原位癌或者微浸润性腺癌，次病灶基本应该是浸润前病变，那么切肺叶是可惜的。
2、三维重建后联合亚段切除或尖段加后段与前段的亚段切除：手术真的较为复杂，解剖费时费力，而且也是顶级大伽才能做的漂亮；
3、右上叶部分切除（楔形）：这个虽然简单，但因次病灶的存在，它的位置在右上叶比较靠中央的地方，要确定楔切在里面心里其实不是很有底气的，而且主病灶是混合磨玻璃结节，只楔切感觉也不是太放心；
4、右上叶尖段切除：病灶大概在尖段或与尖段相邻近的前段与后段上，只行尖段切除有遗漏病灶在体内的风险，到时候不得不再行上叶切除，用的切割缝合器会很多，也增加手术时间，增加创伤；
5、术前定位后行右上叶尖段扩大切除：因为主病灶与次病灶基本在同一层面，如果做扩大尖段切除，只要定位在病灶的同一层面的胸膜表面，不需要定在病灶旁，况且次病灶定到结节旁也仍不妥。那么我们进胸后预离断的段间平面就不按正常解剖的尖段与后段、尖段与前段之间，而是按术前定位钩所在平面以下2厘米左右。如此一来，若病灶确实在尖段，那么基本上切的仍是尖段；如果病灶是在后段或前段或正好段间平面附近，那么相当于切除尖段加上部分前段或后段，但切缘能保证。而且省钱、肺功能损失也相对小、器械用的也少、手术也相对简单易行。
所以手术组最后采用的是第五种手术方式。术前先请介入科陈明高主任定位：
上图天蓝色箭头示完成定位后的定位钩所在
上图示定位钩与主病灶大致在同一层面
上图示主病灶
上图示主病灶与次病灶基本在同一层面
我们为其进行单孔胸腔镜下右肺上叶尖段扩大切除术。术中情况截图：
上图示进胸后定位钩所在，另主病灶似乎表面可见颜色略灰白（之所以定位是怕术中不能看到主病灶，那么就无法确定平面），因为距肿瘤要在2厘米或大于病灶直径，所以预切断的平面先电灼标记，此时不知道尖段的范围在哪里，结节是不是在解剖上的尖段
上图是膨胀萎陷法确定的尖段范围（顶部仍含气的是尖段，已经萎陷的是前段与后段，所以主病灶确实是在邻近的尖段的后段处，大概次病灶应该在三个段的交界处附近，只切某一段都无法保证足够切缘的安全距离。绿色箭头是预定离断的平面
上图示主病灶，次病灶密度较低，未能准确扪及，但按解剖位置，肯定切掉了。术中病理报原位腺癌伴慢性炎及纤维增生。如果是因为合并慢性炎伴纤维增生，那混合磨玻璃也能解释，不过个人仍认为石蜡病理会可能较快速冰冻切片结果升级，从影像上看，还是更像至少微浸润。如有结果，将在留言中反馈。