李赛美经方案例
1 麻黄升麻汤证案
戴某某，男，46岁，马来西亚商人。1999年7月23日初诊：患者诉胸热咳嗽，肢麻足冷，尿浊3年余。其太太系中医学院学生，曾先后取方“麻杏甘石汤”、“理中汤”、“金匮肾气丸”等不效，且诸症逐渐加重，体弱至不能驾车和正常工作。刻诊：双下肢麻痹发凉，膝关节酸软，腰部抽痛，胸部觉干燥疼痛，口干咳嗽，痰中带血，胃纳可，小便起泡，沉淀后有白沫，大便完谷不化，日三、四行。查：舌淡暗苔薄体胖，脉弦，面白身瘦体弱。虑其病久，证情复杂，辨证：上热（肺胃）、下寒（脾肾）夹瘀，与麻黄升麻汤。疏方：炙麻黄10g，桂枝10g，知母12g，生石膏30g（先煎），黄芩12g，升麻12g，白术12g，茯苓15g，干姜12g，炙甘草6g，天冬12g，玉竹15g，丹参15g，黄芪30g，当归10g。2剂后，其太太满面喜悦，代诉：足麻痹减轻，大便转佳，小便泡沫减少。继进3剂。7月28日二诊：诉胸中已不觉热，稍干燥，咳血消失，但仍有黄稠痰。双下肢麻痹继续减轻，有温暖感。大便正常，小便转佳，稍有腥味。查舌淡苔白，脉沉。继守原方5剂。8月3日，患者诸症大减，嘱以六味地黄汤加减调理善后。
按语：该病例为本人在马来西亚讲学期间临床带教时所遇。正值上午授完《伤寒论》厥阴病篇，下午所见与经文描述不谋而合：“咽喉不利，唾脓血，泄利不止，为难治，麻黄升麻汤主之。”见习同学一片惊叹！究其病机：患者久婚未育，思虑有余，肝火内郁；加之多耗肾精，脾肾不足；至久则肝火上冲，木火刑金，炼蕴痰热，损伤血络，而成斯证。其太太不识寒热错杂，虚实相兼之机，或单用清化，或独与温补，清热伤阳，补虚碍实，故诸症不减，反见加重。正如尤在泾所言：“阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实”，仲景日“难治”，理在其中矣。疏原方，清上温中，健脾益气，养阴润肺，清热化痰，活血排脓；佐用黄芪、丹参意在加强益气活血；扶正祛邪，温阳清热，各行其道；俾肝木得疏，脾气得升，肺气清灵，肾精得滋，故能获效。
2 小柴胡汤证案
蓝某某，男，40岁，马来西亚人。1999年7月21日初诊：自诉数月来出现夜间（7PM－6AM）恶寒发热，汗出热退，伴身倦，左手腕关节肿胀疼痛，双下肢可见散在暗红色结节、压痛，心烦易怒，叠进中西药（不详），诸症不减。查：舌淡苔薄，脉弦滑，面黄白，乙肝病毒标志物阳性，血沉70mm／小时，未见肝掌、蜘蛛痣，肝脾未及。中医辨证：邪入少阳，胆郁不舒，痰瘀互结。治以和解少阳，清热凉血，化痰散结，小柴胡汤加减：柴胡12g，黄芩12g，干姜6g，法夏10g，太子参30g，白薇12g，地骨皮12g，赤芍12g，丹皮10g，浙贝15g，生牡蛎30g（先煎）,青蒿15g，2剂。7月23日二诊：患者惊喜告之，寒热交作已从7PM推迟至4AM，发作时间仅2小时，且程度明显减轻。查：舌脉同前，效不更方，前方再进2剂。7月27日三诊：寒热悉除，唯腕关节肿胀，下肢皮肤结节、肿胀疼痛。暗思：少阳枢机已畅，然热毒痰瘀未除，更五味消毒饮合犀角地黄汤化裁，以清热解毒凉血，利湿化痰散结：银花15g，菊花15g，蒲公英15g，地丁12g，天葵子12g，丹参15g，赤芍15g，生甘草6g，生牡蛎30g（先煎）,浙贝15g，薏米20g，赤小豆20g，3剂。8月1日告之：关节疼痛减轻，结节颜色变淡。嘱其原方叠进5剂，以资巩固。
按语：仲师日“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”患者往来寒热，休作有时，且在夜间发作，此为热毒内伏少阳，波及厥阴血分，毒瘀痰交结不解，实由乙肝病毒引起自身免疫反应所致。与小柴胡汤意在和解少阳；佐清蒿清透气分之邪；赤芍、丹皮、地骨皮、白微凉血退阴分之热；浙贝、生牡蛎化痰散结。热毒无胶附之物，而有透达之机，方证相对，药中肯，故获效甚捷。同时现代药理学研究表明，小柴胡剂具有护肝、抗炎、抗病毒和调节免疫等广泛生物学效应，也是运用此方依据之一。
3 茵陈蒿汤证案
陈某某，男，41岁，马来西亚人，形体肥胖。1999年7月22日初诊：胸部以上汗出2年余，伴头重．失眠。近日身热便烂，有下重感，口干喜热饮，四肢关节疼痛。查：舌暗红，苔薄黄，脉沉滑。此为湿热作祟，与葛根芩连汤合栀子干姜汤。疏方：葛根30g，黄芩10g，黄连10g，栀子12g，干姜10g，炙甘草6g，2剂。7月26日二诊：诉胃脘部有温暖感，大便清爽。但仍头重汗出，心烦易怒，口干稍苦，关节疼痛，夜间咳嗽有痰。查：舌边尖红，苔薄黄，脉弦滑数，血压130／100mmHg。大肠湿热暂除，但中焦之湿热有熏蒸肝胆之势，与茵陈蒿汤合柴胡加龙牡汤，疏方：绵茵陈15g，生栀子12g，黄柏10g，柴胡12g，生龙骨、生牡蛎各30g，先煎，黄芩10g，茯苓15g，薄荷6g，白芍10g，炙甘草6g，2剂。7月29日三诊：头汗出止，头重减轻，关节疼痛消失，但稍有牵拉感，血压120／90mmHg，舌红苔黄，脉沉。继与上方加葛根15g，5剂，调理善后。
按语：虽日茵陈蒿汤证，实为葛根芩连汤证、茵陈蒿汤证、柴胡加龙牡汤证之系列组合。其泄利下重、心烦易怒、头重、血压高分别以葛根芩连汤、柴胡加龙牡汤取效，唯其但头重汗出，且以之为主诉求治，本人不知所措，因从未有过诊治经验，突然悟出，《伤寒论》茵陈蒿汤证所云：“阳明病，……但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”为湿热蕴蒸所致，脉证、病机相符，投之竟效，本人确实始料未及。实习同学亲眼目睹，也无不惊叹经方之神奇！
4 桂枝加厚朴杏子汤证案
朱某某，男，9岁，从美国返马来西亚探亲。1999年7月26日初诊：其母代诉，晨起鼻塞、喷嚏、流涕已4年，西医诊断为“过敏性鼻炎”，夜间流清涕需用纸巾数张，时有流鼻血，二便调。查：舌淡苔薄，脉滑，咽不红。虑其病久，营卫不和，卫外不固，肺气上逆所致，与桂枝加厚朴杏子汤。疏方：桂枝6g，白芍6g，生姜3片、大枣6g，炙甘草3g，厚朴6g，杏仁6g，蝉衣3g，黄芩6g，白茅根9g，3剂。7月28日二诊：已不流涕，但仍有鼻塞。查：舌淡苔薄黄，脉滑，守前方3剂。7月30日三诊：其母代诉，昨夜冷气开至16 °C，又出现鼻塞流涕，但程度较前明显减轻，余无异常。查：舌淡苔薄白。原方去黄芩、白茅根，继服3剂。半年后，其母为患病之祖母联系来中国医疗之事，发来传真，特提及小孩“鼻敏感”之事已无恙。
按语：桂枝加厚朴杏子汤，系仲景为太阳中风之人兼喘而设，日：“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”患儿无恶寒、发热、汗出之表证，但遇冷则鼻塞流清涕，卫表不固，肺气不利明矣。故与桂枝汤调和营卫，固护卫气；加厚朴、杏仁利肺降气。卫表得固，肺气通畅，自无鼻塞流涕之恙。
5 白虎汤证案
陈某某，男，26岁，马来西亚人。患者恶寒发热、口渴2年余，屡治无效，精神愈来愈差，不但不能工作，连生活也需人照料，经人介绍，特来求治。1999年6月29日初诊：恶寒发热，口渴无汗，喜热饮，伴头晕乏力，尿黄，无鼻塞流涕、咳嗽咽痛等症。查；T37.8°C，血压146/90mmHg，舌红苔白，脉弦滑。辨证为表寒里热，与附子泻心汤，清热为主，佐以温阳。疏方：黄连6g，黄芩10g，生大黄10g，熟附片10g，先煎，2剂。7月2日二诊：仍恶寒无汗，手指寒，心烦，尿黄，腹胀，大便难，口渴甚，饮不解渴，睡眠欠佳，疲乏无力。查：舌红苔白稍干，脉细弦数，指头寒，身着长袖厚衫，进空调房全身寒战。虑其口渴加重，前方无效，与附片增热无疑，诊为热厥证，更白虎汤合四逆散加味：生石膏30g，知母15g，淮山30g，太子参30g，柴胡12g，白芍12g，枳实12g，炙甘草6g，麦冬15g，五味子10g，丹参15g，2剂。7月5日三诊：体温正常，身着短衫微汗出，在空调房手足温，不恶寒。大便转烂，纳食佳。前方继进2剂。随后以酸枣仁汤、逍遥散、半夏泻心汤等调治半月余，患者精神增进，体重、体力增加，已恢复正常工作。
按语：患者虽发热恶寒无汗，然无鼻塞流涕、咳嗽等肺系症状，此非表寒，乃卫阳虚失其温煦所致，其发热、口渴、尿黄、舌红，里热可辨，故与附子泻心汤温卫阳，泻里热。根据服药后反馈信息，其恶寒无汗非阳虚，实乃阳郁所致，何以知然？服附片恶寒无汗不减，其热、渴、烦、便秘加重，是其明证。《伤寒论》云：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”又云：“少阴病，四逆,……四逆散主之。”按热厥、气郁到致厥病机论治，“寒因寒用”，撤其热，解其郁，通其阳，阴阳之气相顺接，则热、厥、渴、烦诸症自除。
6 桂枝加桂汤证案
黄某某，男，54岁，广东中山人。2000年5月，患者因患慢性浅表性胃炎、胃溃疡而住院，调治约40余日，症状有所减轻，但尚嫌不足。经劝说，同意试用本科拟方。查房时，患者诉下腹胀时，旋即有气从少腹上冲胸咽，发作时伴头汗出、呃逆、淅淅恶寒，矢气后缓解，一日数发，心神不宁，顾虑重重。查：舌暗苔薄白，脉沉，平日恶寒喜暖，前医数投疏肝和胃、清热化瘀之剂，获效不多，故更改思路，与桂枝加桂汤，平冲降逆：桂枝20g，白芍12g，生姜3片、大枣10g，炙甘草6g。二服后感气上冲从咽喉平至胸部，信心大增，继进3剂。气上冲明显减少，发作程度亦轻，恶寒不明显。守方调理二月余，食纳、精神明显改善。其间，由于其呃逆较甚，加用旋覆花、代赭石及苓桂甘枣汤。后诉发作前先肛门紧缩不适，随之气上冲开始发作，而添芍药甘草汤。患者已病愈恢复工作。
按语：患者从事建筑业，饮食、劳作、思虑过度，久服苦寒损伤脾胃，加之肝失疏泄，气郁犯胃，气机上逆，扰动卫气，故发作时伴淅淅恶寒、汗出。经云：“气从少腹上冲心者，……与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”一是取其平冲降逆；二是调和营卫；三是温养胃气；四是温补心阳，肝、胃、心、肺同治，胸阳得振，肝胃之气得平，则诸症悉除。
7. 桂枝加附子汤证案
杨某某，男，34岁，四川人。1999年1月20日初诊，患者来广州打工，任仓库管理员，身痛恶寒3年余，服诸药不效，X光照片无异常。查：舌淡暗苔薄白，脉沉细。思其恶寒身痛，但无鼻塞流涕、咳嗽咽痛等肺卫表证，脉不浮反沉，为卫阳虚所致，投桂枝加附子汤：桂枝15g，白芍15g，生姜3片，大枣10g，炙甘草6g，熟附片15g，先煎，3剂。2000年4月，患者因声嘶难出，再次求诊于余，并告之：去年3剂中药解除了3年痼疾。近期因声嘶、咽中不适，特慕名前往。
按语：经方之验有于斯。无独有偶，曾治退休工人，男性，73岁。腰痛反复发作1年余，伴周身骨节疼痛，肢凉畏寒，查：肾功能正常，血压140/100mmHg，面色苍白，肢凉，舌淡胖，脉沉，与桂枝加附子汤3剂。1年后病人复诊，诉：服前方诸症悉除。今年旧病复发，要求索原方，亦效。经云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”原意为治疗太阳病发汗太过，阳虚漏汗证。然卫阳、营阴不足，筋脉失养，多身痛证。与桂枝加附子汤，调和营卫，滋养气液，振奋卫阳。卫阳舒展，筋脉得养，则身痛自除。
8、附子泻心汤证案
谢某某，女，24岁，文书，广州市人。2000年6月27日初诊，心悸，胸闷，心烦，失眠，口臭，伴恶寒身痛，肢凉，参加自学考试，心理压力大，思想难以集中。查：舌红苔黄腻，脉沉细，心率95次/分钟，可闻及早搏2～3次/分钟，ECG（心电图）示“心肌劳损”，甲状腺功能检测示FT4（游离甲状腺素）增高。虽炎炎夏日，患者身着长裤厚衫。辨证为外寒内热，与附子泻心汤加味：熟附片12g（先煎），生大黄15g，黄连10g，黄芩10g，太子参30g，生地20g，炙甘草15g，3剂。7月4日二诊：诸症明显减轻，再进4剂，病情持续好转。守方调理20余天，诸症消失，复查ECG正常，并顺利通过考试。
按语：患者由于平日体质素差，近年以参加自学者考试，工作紧张，心理压力大，肝气不舒，郁久化热，木旺克土，脾虚生湿，致湿热内蕴，心、肝、胃火上炎，故见心烦失眠、口臭；胸闷乃由湿热阻滞，心之气阴不足所致；恶寒、肢冷、身痛，缘于卫阳不足，经脉、肌肤失养，实为寒热错杂，虚实挟杂之证。与寒温并用之法，取附子泻心汤温阳泻热，佐参、地、草，仿炙甘草汤之意，以固本养心通脉，方证相合，故能取效。
9 桂枝加葛根汤证案
邓伟，男，32岁，广州石井人。2002年7月8日因头痛，不能坐立两天而入住本院留观室，受家属邀请，前往探诊。患者诉两天前不明原因出现头痛，从后项至背部拘急不仁，不能坐立，平卧则减，无发热、呕吐，纳可，口和，二便调。细审之，天热炎炎，患者和被而卧，诉恶风，汗多，舌淡苔白稍厚，脉缓。当时怀疑脑膜炎，经颅脑CT、颈椎X片及腰穿，均未发现异常。建议一方面进一步检查，另一方面配合中药治疗。《伤寒论》第14条云：“太阳病，项背强zaozi01 zaozi01，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。患者脉证与经文所述相同，为风寒袭表，太阳经输不利，但兼挟湿邪，与桂枝加葛根汤，合杏仁、白蔻仁、薏苡仁，仿三仁汤意，解肌祛风，调和营卫，升津舒筋，淡渗利湿。2剂。2002年7月10日，家属惊喜，告谓头痛大减，希望门诊继续治疗。7月13日二诊,头痛消失，能坐立20分钟，但背部仍有拘急感，恶风寒，汗多,舌淡苔薄白，脉细，视其患者喜用手把住后颈项，此虚也。与桂枝加葛根汤加附子，解肌祛风，升津舒筋，温阳固表，疏方：桂枝15g，白芍 15g，生姜15g，大枣10g，炙甘草6g，葛根60g，熟附片15g，先煎。5剂。7月18日三诊，项背拘急消失，能坐立行走，微感腰酸头晕，予六味地黄汤加味补肾壮腰，调理善后。
按语：患者初诊时头痛项强，怀疑“脑膜脑炎”，但神清，不发热，脑脊液压力不高，血象、颅脑CT正常，尚不支持诊断。其诸症与体位相关，平卧则减，坐立加重，虚也。虽西医诊断暂不明确，然并不影响中医辨证论治。患者起病不久，强背强zaozi01 zaozi01，汗出恶风，与《伤寒论》原文第14条桂枝加葛根汤证描述的病证极其吻合,为太阳中风，卫不固外，营阴失守，太阳经脉失养所致。脉证对的,舌苔白厚，兼湿阻之象，予桂枝加葛根汤，调和营卫，升津舒经；合杏仁、蔻仁、薏苡仁，调理三焦以祛湿。表邪得解，湿邪得化，营卫协调，经脉得养，诸症得除。后与西医师探讨，本病可考虑“颅低压综合征”。
10 小柴胡汤合麻黄附子细辛汤证案
林某某，女，58岁，干部，广东人移居南京。患者2年前患胆管癌，经手术、化疗等病情稳定，便体质虚弱，不胜风寒。2002年8月15日求诊。诉：反复发热两月余，外出散步或家中来客人兴奋时均可出现发热，有时静卧不动，其热可退。前医均辨为气虚发热，一直服用补气之品，其热时作时止，且近两周发作间期缩短，不能控制，信心大减，伴恶寒喜暖，口淡，精神紧张，胁胀胃痛。当地医者察其舌淡，脉沉细。虑其病在少阳、少阴，与肝、脾、肾相关。予白天服小柴胡汤加味：柴胡15g，黄苓10g，生姜10g，法夏10g，大枣10g，太子参30g，炙甘草6g，青蒿15g，白薇15g，葛根15g，以和解少阳，晚上服麻黄附子细辛汤：炙麻黄6g，细辛3g，熟附子15g，炙甘草6g，以温阳解表，先服两剂试探。8月17日第二次电告：第一次白天服中药，出现兴奋，晚上体温上至37.80C，赶紧卧床休息，并继服晚上中药，2时许，体温下降至36.80C。次日怀疑补气之太子参量太重，随手剔除一半，煎服后未出现前日反应，体温正常。信心大增，并说若是以往，第二天一定发热。嘱其继守5 剂观察。随访1月未发作。
按语：患者肿瘤术后，气血大伤，反复发热辨为气虚是其常规思路。疗效是辨证正确与否的金标准。服之不效，说明另有原因。患者有二点值得重视：其一，反复发热，与情绪有关，所谓“往来寒热，休作有时”，此为少阳证特征，加之原病在肝胆，常胁胀胃痛，乃肝气犯胃之征；其二，患者恶寒，平日着衫较常人多，舌淡苔白，脉沉，乃阳虚证确凿；外出散步即发热，为阳虚外感，所谓太少两感证。前医以气虚发热论无效，是病重药轻，且忽略外感、气郁之兼挟。本证实为虚实相兼，寒热错杂，立昼夜二方二法分解调理。解郁和胃，调理枢机用小柴胡汤加轻清透达之青蒿、葛根、白薇，恐此方偏清解，有伤阳之弊，故于夜间当阳气衰减之时温补，实为麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤合方，温阳解表而不烈，无扰动少阳相火之虞。辨证详尽，用之故效。
(李赛美)