早读 | 儿童肱骨髁上骨折的诊断及治疗要点，都在这里！ / 四六文摘

儿童肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，多见于5到10岁儿童，约占所有儿童骨折的5%。儿童肘关节骨折中，80%为肱骨髁上骨折。很多年轻医生第一次值班遇到的骨折就是儿童肱骨髁上骨折。如此常见的骨折，对于每个刚刚进入临床工作的年轻医生都是一种考验，也是每个骨科医生需要掌握的骨折类型。

肱骨远端的解剖和髁上骨折损伤机制

肱骨髁上骨折是指发生在肱骨内外髁连线上方2~3cm处的骨折。此类骨折为AO分类中的A型骨折，属于关节外骨折。最常见于5-8岁的儿童，约占全部肘部骨折的50%~60%。临床上，依据远端骨折块的移位方向，髁上骨折可分为伸直型和屈曲型。当跌倒时，肘关节处于半屈曲或伸直位，则出现伸直型骨折;若处于屈曲位，则出现屈曲性骨折。伸直型骨折最为常见，约占98%，此次主要讨论伸直型骨折。

图1. 伸直型肱骨髁上骨折

肱骨远端分为外侧柱和内侧柱，中间由前方的冠状突窝和后方的鹰嘴窝连接，这个区域是肱骨由圆柱解剖形态转变为三棱柱的部位，骨质相对薄弱，是应力上的弱点，因而骨折风险高(图1)。

图2. 肱骨髁上骨折的解剖

如果肘关节过伸，鹰嘴抵在鹰嘴窝上作为支点，而前方关节囊向后牵拉肱骨远端，形成伸直型肱骨髁上骨折。

伸直型肱骨髁上骨折的后内、外侧移位

临床上，对于儿童肱骨髁上骨折的治疗应该充分考虑儿童自身的特点(肱骨髁上区域正在重建且骨皮质薄，肱骨下端无明显前倾角而不存在应力遮挡，肘部韧带比较松弛)。儿童的骨膜较成人厚且坚韧，在儿童骨折的发生和治疗过程中，需要时刻考虑到骨膜的作用。在伸直型骨折中，肱骨远端前方的骨膜可能被撕裂。而后方骨膜可能完整，可以作为手法复位的铰链。

骨折块的移位方向有时候可以提示内外侧骨膜是否完整：如果骨折块向后内侧移位，提示内侧骨膜完整。肘关节屈曲旋前可以使内后侧的骨膜紧张，可以纠正内翻和有助于复位。如果骨折块向后外侧移位，提示内侧骨膜撕裂。肘关节屈曲旋后有助于复位。如果后方骨膜完全撕裂，骨折块在屈曲和伸直状态下均不稳定，这种骨折成为多方向不稳定性骨折，在改良Gartland分型中属于IV型。

一般来说，肱骨髁上骨折中，远端骨折块向内侧移位更常见，约占75%。骨折块的移位方向十分重要，因为常常可以通过其移位方向来判断哪些软组织存在被近端骨折端刺伤的风险及并发症的评估。骨折块若向内侧移位，则桡神经损伤的风险较高，而外侧移位可导致正中神经和腋动脉损伤(图3)。

图3. 骨折块移位方向与神经血管损伤的关系。左图示骨折块向内侧移位(桡侧);右图示骨折块向外侧移位(尺侧)。Radial nerve：桡神经;Median nerve：正中神经;Brachial artery：肱动脉

肱骨髁上骨折的症状和体征

儿童在跌倒后出现肘关节疼痛和上肢活动受限，首先需要怀疑肘关节和前臂骨折。应仔细检查上肢，对压痛和肿胀部位行影像学检查，注意发现多处骨折(比如肱骨髁上骨折和尺桡骨骨折)(图4)。儿童无明显诱因出现肘关节疼痛和活动受限时，需要考虑骨折，牵拉肘，关节滑膜炎和感染。

Gartland I型肱骨髁上骨折有肱骨远端压痛和活动受限，尤其是肘关节无法伸直。X线上无明显改变，仅仅能观察到帆船征。在GartlandIII型骨折，可以看到肘关节明显移位。

图4. 肱骨髁上骨折典型表现

如果近端骨折端刺穿肱前肌和前方肘关节筋膜，可以看到前方褶皱(图5)。近端骨折端刺穿肱前肌，进入皮下组织，可以看到皮肤褶皱。这是软组织严重损伤的表现，同时应充分考虑是否合并神经与动脉的损伤。如果有开放伤口出血，应该按照开放骨折处理。

图5. 骨折端刺破肱肌后形成的褶皱

仔细检查患儿的感觉、运动和血管状态。

感觉检查：检查桡神经(背侧第一指间)、正中神经(示指之间掌侧)和尺神经(小指尺侧)支配区域的感觉。

运动检查：伸指，伸腕，伸拇指，示指远端指间关节屈曲和大拇指指间关节屈曲(骨间前神经)，握力(正中神经)，骨间肌(尺神经)。对于小龄儿童，可以通过让患儿用拇指和示指抓取物体，同时把手放在前臂背侧感受肌肉收缩来检查骨间神经。如果术前无法精确检查运动和感觉功能，需要如实记录，并向患儿家属详细说明，以免引起不必要的医疗纠纷。如果术前没有仔细查体，术后出现神经功能障碍将十分麻烦。

血管检查：检查脉搏，手是否温暖，毛细血管充盈情况和手部颜色。在移位型骨折中，20%的患儿可能出现血管损害，因此评估血管状态十分重要。血管状态可以分为

三类：

1. 手部灌注良好(温暖，红润)，桡动脉搏动存在;

2. 手部灌注良好(温暖，红润)，桡动脉搏动未触及;

3. 手部灌注差(冰冷，发蓝或者苍白)，桡动脉未触及。

查体时，需要高度重视潜在的骨筋膜室综合征，即SP征：疼痛(PAIN)，桡动脉搏动消失(PULSELESSNESS)，苍白(PALLOR)，感觉异常(PARETHESIA)，麻痹(PARALYSIS)。评估掌侧骨筋膜室的压痛和肘关节的肿胀情况。仔细检查手指屈伸时是否有疼痛。

肱骨髁上骨折的影像学诊断

疑似肱骨髁上骨折的患儿，一般有上肢伸直位跌倒病史、肘关节活动受限、疼痛、不稳。除了进行常规的查体外，需要进行详细的影像学检查。如果患儿的症状不仅仅局限于肘关节，可以需要拍摄双上肢全长片。通过进行双侧影像学检查，常常有助于判断骨折。

拍摄标准的后前位肱骨远端X线片，有助于正确评估肱骨远端骨折，降低Baumann角的测量误差。同时需要拍摄肱骨的标准侧位片(图6)。如果疑似患儿有肱骨远端骨折，但是从标准的侧位和正位片上未发现异常时，常常需要拍摄斜位片，但斜位片不作为肱骨髁上骨折的常规检查。

图6. 肱骨远端侧位片的标准拍摄方法

从X线片上，主要通过三个影像学指标评估肱骨髁上骨折：

(1)第一个是肱骨前皮质线(Anterior Humeral Line， AHL)

在标准的肘关节侧位片上，AHL应该恰好通过肱骨小头，一般来说：年龄越小的儿童，AHL越靠近肱骨小头的前方(前倾角的发育机制)。在伸直型的肱骨髁上骨折中，骨折远端向后方移位，肱骨小头位于AHL的后方(图7)。

图7. 肱骨前皮质线

(2)第二个是沙漏征

在标准的肘关节侧位片上，沙漏的下方稍稍向前方倾斜，对于Gartland II型以上的伸直型肱骨髁上骨折，可以看到沙漏下方前倾消失(图8)。

图8. 沙漏征

(3)第三个指标为Baumann角，也称为肱骨小头角

是指在标准的正位片上，肱骨干轴线的垂线与肱骨外髁生长板线的夹角，参考值范围为9～26度，即(64~81度)。对于Baumann角度的测量，观察者之间差异较大。一般来说，为了临床应用方便，认为Baumann角度大于10度为正常。也可以通过与对侧比较判断。如果Baumann角度减小，提示肘关节内翻(图9)。

图9. Baumann角

如果侧位片和正位片仅仅提示II型和II改良Gartland分I型髁上骨折，但无法详细展示骨折远端的信息。常常需要进一步进行X线检查，评估：

1. 内侧柱的破坏情况;

2. 髁上是否有粉碎;

3. 骨骺是否有纵向骨折。T型髁上骨折的早期表现与髁上骨折类似，但患儿年龄多大于10岁，需要注意鉴别。

肱骨远端骨骺分离

对于小龄患儿，肱骨远端骨骺分离的临床表现与肘关节脱位类似(图10)。发生肱骨远端骨骺分离时，骨折发生在骨骺线上，干骺端无明显骨折。骨骺分离发生在以软骨骨骺为主的小龄患儿。骨骺分离患儿的临床表现与肱骨髁山骨折类似。

与肘关节脱位的重要鉴别点为：桡骨小头与肱骨小头的对位是否正常。如果骨骺分离的同时，带有少量干骺端碎片，形成Salter II型骨骺骨折，需要与肱骨外髁骨折鉴别。如果无法鉴别，可以行肘关节造影、MRI、超声进行进一步检查。

图10. 肱骨远端骨骺分离

肱骨髁上骨折分型

改良Gartland分型是目前国际通用的分型，也是肱骨髁上骨折最常用的分型，对于诊断和治疗具有重要意义。

表1. 改良Gartland分型

I型骨折：

Gartland I型骨折无明显移位(<2mm)，AHL完整。后方脂肪垫征可能是唯一的骨折表现。属于稳定性骨折。

II型骨折：

Gartland II型骨折有明显移位(>2mm)，后方骨皮质完整。AHL位于肱骨小头前方。由于后方皮质完整，骨折远端无明显旋转畸形。后方骨皮质完整是鉴别II型和III型骨折的关键(图11)。

图11. Gartland II型骨折

III型骨折：

Gartland III型骨折有明显移位，骨皮质完全断裂(图12)。骨折远端常见的移位为：在矢状面上处于过伸位位，在冠状面上旋转位。骨膜广泛撕裂，极有可能伴有软组织和神经血管损伤。

图12. Gartland III型骨折

IV型骨折：

Gartland IV型骨折由于骨膜广泛撕裂，失去支撑，在屈曲和伸直状态下均不稳定(图13)。这种多方向的不稳定，常常在麻醉后，进行手法复位时发现。多方向的不稳定主要表现为：在屈曲肘关节拍摄侧位片时，肱骨小头位于AHL前方;而伸直肘关节拍摄侧位片时，肱骨小头位于AHL后方。这种不稳定形成的原因包括两个：一个可能是初始创伤较大;另一个可能是反复尝试复位导致的医源性损伤。

图13. Gartland IV型骨折

肱骨髁上骨折的其他分型系统

2006年提出的AO儿童综合分型中，按照骨折块移位程度，将骨折分为四型。分别为：无移位(I型)，单平面移位(II型)，旋转和双平面移位(III型)，旋转和三平面移位(IV型)。该分型系统实际临床中应用较少。

肱骨髁上骨折的特殊类型：内侧柱粉碎

在出现内侧柱塌陷和粉碎时，容易低估骨折范围。从前方来看，内侧柱塌陷可以导致骨折端旋转畸形，Baumann角减小，肘内翻畸形(图14)。从侧位片来看对位尚可，经验不足的话，容易忽视该骨折的严重性。此类骨折需要复位固定，否则容易发生畸形愈合。

图14. 内侧柱塌陷

肱骨髁上骨折的并发症

A. Volkmanns 缺血痉挛为髁上骨折最严重的并发症，发病常与处理不当有关。极少部分患者出现患肢远端血流灌注较差，皮肤苍白、皮温下降等症状，需立即行血管探查修复术。同时，对于早期出现前臂持续性剧烈疼痛、手指被动牵拉痛、前臂肿胀明显及感觉异常的患者应警惕前臂缺血性肌痉挛的发生，及时行前臂切开减张术。

B. 肘内翻为髁上骨折最常见的合并症，据报道其发生率高达50%。目前认为肘内翻的发生机制要与远折端尺偏移位向内倾斜、尺侧骨皮质塌陷、远折端旋转、骨折断端间持续存在的内倾和内旋相对运动有关，其发生率的高低与骨折的类型和治疗的方式密切相关。因此正确判断骨折的类型，尽可能获得解剖复位和选择合适的治疗方式是减少肘内翻畸形的关键。

C. 神经损伤较为常见，发生率为5%～19%。大多数为神经传导功能障碍或者轴索中断，数日或数月内可自然恢复。早期处理主要为支持疗法，被动活动关节保持功能位置。可以结合肌电检查综合评估神经恢复情况。

D. 关节活动障碍。

在治疗前，需要明确的三个问题

(1)如何进行肱骨髁上骨折的初步处理?

需要复位的移位型肱骨髁上骨折，需要使用夹板将肘关节固定在约20～40度的屈曲位置，避免使用加压绷带和石膏。过度的屈曲和伸直可能会影响肢体血运，增加骨筋膜室压力。抬高肘关节和手部。

(2)肱骨髁上骨折的治疗时机?

研究发现肱骨髁上骨折推迟8～21个小时进行手术，对预后没有显著影响。但是，如果患儿手部灌注差、合并前臂骨折、骨筋膜室压力高、皮肤褶皱形成、肘前气肿形成、肿胀严重，则需要行急诊手术。

(3)骨折后，多长时间内需要复位?

目前尚没有关于骨折后多久可以进行复位的研究。SILVA等报道了42例II型肱骨髁上骨折的病例，这些病例都是在受伤后7到15天才进行手术治疗，发现所有42例患儿闭合复位均取得满意效果，与那些在受伤7天内进行手术的患儿无明显差异。需要注意的是小龄患儿，尽量在2周内进行手术治疗，否则容易形成骨痂。2例患儿在术后8天进行复位，后期出现肱骨髁无菌性坏死，坏死机制目前尚不清楚，需要进一步研究。

肱骨髁上骨折的治疗方法

肱骨髁上骨折的治疗方法见下表：

(1)闭合复位+石膏固定

闭合复位石膏固定也是一种治疗方式。大部分小儿骨科医生均采用石膏固定来治疗无移位的稳定性骨折，采用闭合复位经皮克氏针固定来治疗移位的不稳定骨折。轻度移位的骨折，由于后方骨膜完整，可以采用闭合复位。在复位时，将肘关节屈曲120度以上，后方骨膜可以提供稳定支撑，维持复位。如果屈曲不够，可能导致复位丢失。屈曲后采用支具或者石膏外固定。但在屈曲状态下进行外固定，可能会导致出现骨筋膜室综合征;此外，屈曲状态下拍摄的X线片常常不清晰。

(2)闭合复位+克氏针固定

闭合复位克氏针固定是肱骨髁上骨折最常见的治疗方法。对于闭合的肱骨髁上骨折，首先要尝试闭合复位。麻醉后，在透视下，首先纠正冠状面的移位;然后屈曲肘关节同时向前推尺骨鹰嘴，纠正矢状面的移位，从而达到复位的目的。

复位的标准：

1. 在正为片上，恢复Baumann角(>10度);

2. 在斜位片上，看到内侧柱和外侧柱恢复;

3. 在侧位片上，AHL通过肱骨小头中部。

由于肩关节旋转范围较大，因此骨折远端在轴位上的轻度旋转是可以接受的，但是，任何旋转都会影响骨折复位的稳定性。

复位后，使用克氏针固定。一般常常采用2～3枚克氏针固定。固定后，屈肘40～60度石膏外固定。如果骨折块之间空隙过大，或者在尝试复位时有橡胶感而无法复位，提示在骨折块之间有神经血管卡压，需要切开复位(图15)。

图15. 出现神经血管卡压，影响复位

交叉克氏针固定和外侧克氏针固定

交叉克氏针和外侧克氏针固定骨折的两个主要问题为：

1. 尺神经损伤风险;

2. 克氏针固定的稳定性。

医源性的尺神经损伤比较常见。在三个关于克氏针固定方式与医源性神经损伤的Meta分析研究中：Slobogean在2010年总结了32个研究中的2639位患儿，发现在交叉克氏针固定的患儿中，每28位患儿有一位出现医源性神经损伤;Babal回顾了35个研究，发现交叉克氏针固定的医源性尺神经损伤发生率为3.4%，而外侧克氏针固定则为0.7%。Woratanarat在2012年总结了18个研究中的1615例肱骨髁上骨折患儿，发现交叉克氏针固定的医源性尺神经损伤发生率是外侧克氏针固定的4.3倍。而在其他并发症方面，二者无明显差异。

交叉克氏针固定导致医源性尺神经损伤的主要原因为：为了维持复位，需要屈曲肘关节，而屈曲肘关节后，尺神经向前移动。因此，在进行交叉克氏针固定时，可以先行外侧克氏针固定以维持位置，然后稍微伸直肘关节，再置入内侧克氏针。

克氏针固定的稳定性也是选择固定方式的关键问题(图16)。对于不同固定方式稳定性的生物力学研究结果差异很大。SRIKUMARAN等研究发现两根克氏针内外交叉固定的强度大于两根平行克氏针从外侧固定的强度。LEE等研究发现从外侧打入两枚交叉克氏针的固定强度优于内外交叉克氏针。交叉克氏针固定强度主要与两针交叉的位置和之间的距离有关。

图16. 克氏针固定的三种方式：A：交叉克氏针;B：成角克氏针;C平行克氏针

Bloom等研究发现从外侧打入三枚成角克氏针的强度与内外各一枚交叉克氏针的强度相似，均强于外侧两枚平行克氏针的强度。Feng等研究发现外侧成角两枚和三枚克氏针的强度相当，且均强于内外交叉克氏针，内外交叉克氏针仅仅在外翻强度上优于外侧克氏针。因此，从目前的生物力学试验结果来看，支持外侧成角克氏针固定。

Skaggs等针对外侧进针的研究结果提示了外侧进针的技术要点：
1.在骨折位置尽量增大克氏针的距离;
2.克氏针进入骨折近端的内外侧皮质;
3.克氏针尽量带上可能多的远近端骨质;
4.如果担心固定的稳定性，可以考虑使用第三根克氏针，在III型骨折中，应用第三枚克氏针。

Gordon等研究发现，在III型骨折中，应用2枚克氏针从外侧固定骨折，然后在透视下判断肘关节的稳定性，然后决定是否需要使用第三根克氏针。主要通过旋转肘关节来判断固定的稳定性，研究发现术中应用克氏针固定后，如果旋转稳定，术后一般也很稳定。

Sanker等分析了克氏针固定后移位的原因，发现主要有三类：
1.克氏针没有固定到骨折块上;
2.克氏针没有达到双皮质固定;
3.在骨折线位置，克氏针之间的距离太短。

他建议，在II型骨折时，采用2枚克氏针固定;在III型骨折时，采用3枚克氏针固定。

关于对比外侧克氏针和内外交叉克氏针固定效果的两个前瞻性随机对照研究发现：从影像学结果和临床结果来看，两个治疗方法无明显差异。有趣的是，试验中的8位外科医生，在进行试验前，在59%的肱骨髁上骨折患儿中应用交叉克氏针;试验后，仅仅对15%的患儿进行交叉克氏针固定。

Dorgan提出了一种交叉克氏针的方案，在进行内侧克氏针置入时，采用从外侧近端向内侧远端置入的方式，这样可以避免医源性尺神经损伤。该方法的缺点：
1.可能造成桡神经的医源性损伤;
2.操作困难;
3.感染率高。

逆向弹性髓内钉技术也是一种治疗方案(图17)。在应用该技术治疗127例患儿的研究中，发现7例患儿出现术后活动受限，7例畸形愈合，但是无尺神经损伤。该技术的优势在于：
1.无医源性尺神经损伤;
2.不需要使用石膏进行外固定。

图17. 逆向弹性髓内钉治疗肱骨髁上骨折

(3)开放复位

开放复位的适应证为：
1. 闭合复位失败;
2. 无脉或者手部灌注差;
3. 开放骨折。

开放复位的可能并发症包括肘关节僵硬，骨化性肌炎，瘢痕和医源性神经血管损伤。

REITMAN等报道了862例肱骨髁上骨折患儿，其中65例患儿采用了开放复位。开放复位的原因主要包括：手法复位失败，血管损伤，开放骨折，神经卡压。开放复位的切口位置位于撕裂的骨膜方向。65例患儿中，有51例的治疗结果为优良以上。4例患儿出现活动受限。WEILAND报道了使用外侧切口治疗52例移位型骨折的经验，5例出现中度活动受限，但是没有出现感染、不愈合、骨化性肌炎等并发症。FLEURIAU-CHATEAUD等报道了使用前侧切口治疗34例肱骨髁上骨折的经验，2例出现中度活动受限，但是没有出现感染、不愈合、骨化性肌炎等并发症。

前侧入路在开放复位中十分有效，尤其对于那些有神经血管损伤的患儿。前方入路可以直接看到肱动脉和正中神经。切口直接通过撕裂的骨膜和肱肌。如果在肘窝上方行横行切口，瘢痕很隐蔽，其美容效果较外侧入路好，且瘢痕挛缩不会影响伸肘。采用前侧入路的患者，其治疗效果与传统的外侧入路无显著差异。

采用后方入路治疗肱骨髁上骨折时，可能会导致：1.肘关节活动度受限;2.破坏完整骨膜导致骨折不愈合;3.破坏肱骨髁后侧血供，容易出现无菌性坏死(图18)。

图18. 肱骨转子后侧无菌性坏死

(4)并发症

开放复位因为其并发症相对较低。随着外科医生经验的增加，已经可以较好的控制感染、骨化性肌炎、和神经血管损伤。最常见的并发症为活动受限。但需要注意的是：后方入路是导致活动受限的一个重要原因。后方入路破坏正常组织，形成瘢痕粘连，导致关节僵硬。早期的病例采用后侧入路，其活动度丢失的发生率很高。而前方入路的与后方入路复位相当，其关节僵硬发生率也很低。此外，需要进行开放复位的病例，常常为开放骨折，有血管损伤或者属于不可复位性骨折，可见前方入路优于后方入路。早期的病例中，有33%患儿遗留肘内翻，多为复位不完全导致。如果复位良好，肘内翻的发生率很低。手术本身并不能保证解剖复位，手术的复位质量直接影响预后。LAL和BHAN报道发现损伤后11到17天再进行开放复位，并没有增加骨化性肌炎的发生率。

按照GARTLAND分型的肱骨髁上骨折的治疗

(1)GARTLAND I型骨折

对于I型骨折来说，使用肘托将肘关节固定于屈曲60到90度的位置即可。不应将肘关节屈曲大于90度。MAPES和HENNRIKUS等使用超声检查肱骨髁上骨折患儿的肱动脉，发现随着前臂旋后和屈曲增大，肱动脉的血流逐渐减少。在进行肘托固定前，需要检查桡动脉波动情况，确保毛细血管充盈良好。

固定3到7天后，拍摄X线片，观察骨折情况，并与骨折复位前的X线片进行对比。主要观察:
(1)AHL线与肱骨小头的相对位置，
(2)BAUMANN角度大于10度或者与对侧相等，
(3)鹰嘴窝完整。如果出现移位加重，骨折远端伸直增加，AHL线位于肱骨小头前方，此时可能需要进行闭合复位+经皮克氏针固定。

肱骨髁上骨折的支具固定时间为3到4周。去掉支具后无需进行理疗，患儿逐步进行功能锻炼，一般去掉支具后4到6周，肘关节活动范围和力量逐渐恢复。

(2)II型骨折

II型骨折的主要特点为后方皮质连续性尚可，骨折远端以后方皮质连接为铰链进行活动。因此，此类骨折的稳定性好，可以考虑闭合复位。但在此类骨折中，需要重点注意软组织的损伤，软组织的损伤对于治疗方案的选择十分重要。

进行克氏针固定的指证包括：严重肿胀，屈曲后脉搏减弱，无神经血管损伤，成角过大，同侧肢体合并损伤。

对于II型肱骨髁上骨折的治疗，其治疗方法是与儿童年龄相关的，而不是一成不变的。肱骨远端生长占肱骨总长的20%。在1岁时，肱骨增长10CM;2岁长6CM;3岁长5CM;4岁长3.5CM;5岁长5CM。对于学龄前儿童(小于3岁)，如果非手术治疗后，AHL线没有通过肱骨小头，该结果也是可以接受的。但是对于一个8岁的儿童，则需要较为严格的复位和固定，以避免畸形愈合。

三项研究支持采用闭合复位+石膏固定治疗II型骨折，但是出现复位有所丢失。在HADLOW等的研究中，有23%的患者复位丢失，从而需要再次闭合复位+克氏针固定。PARIKH回顾了25例肱骨髁上骨折采用闭合复位+石膏固定的患儿。发现7例出现复位丢失，5例需要再次手术，2例预后较差。FITZGIBBON等的研究中包括61例II型骨折患儿，有20%的患儿复位丢失。他提出：如果肱骨小头位于伸直位，且AHL线完全不能接触到，则需要行闭合复位+克氏针固定;若移位较小，可以考虑行闭合复位+石膏固定，每周复查X线。此外，由于维持复位，需要将肘关节置于过度屈曲位置，而过度屈曲，往往容易诱发骨筋膜室综合征，因此，闭合复位+石膏固定有一定的局限性。

采用闭合复位+克氏针固定的预后往往较好。在SKAGGS等的研究中，分析了61例患儿，发现其复位无丢失，无肘内翻发生，无关节过伸，无活动度丧失，无医源性神经损伤。在他的另外一项研究中，回顾分析了189例肱骨髁上骨折患儿，有4例出现钉道感染，无其他相关并发症。因此，采用闭合复位+克氏针固定治疗II型肱骨髁上骨折，预后较闭合复位+石膏固定的效果较为可靠。

由于II型骨折，其后方皮质和骨膜一般完整。因此，采用克氏针固定，使用两根外侧成角克氏针，穿透对侧皮质，其固定强度往往足够(图19)。II型骨折不需要采用内外交叉克氏针固定。可以将克氏针末端留在皮肤外边以便于拔出，克氏针在固定3到4周后拔除，可以不用麻醉。

图19

克氏针固定的要点：
1.两根针成角度;
2.尽量在骨折线上相称最大的距离;
3.同时固定内侧柱和外侧柱;
4.尽量固定尽可能多的近侧骨质;
5.从侧位上看，针有轻度的向后倾斜。

(3)III型骨折

此型骨折中，骨折后方皮质断裂，完全移位。如果患儿上肢处于极度屈曲或者伸直位，可以轻柔的将患肢置于屈曲30度位置，以减轻血管损伤和筋膜间室压力。此类骨折中，肱骨骨膜一般部分撕裂，骨折块之间无皮质骨连接，软组织损伤严重，因此术前需要仔细评估血管神经状态。如果远端血供不好或者筋膜间室压力增大，则需要急诊进行复位和固定处理。目前，对于III型骨折的共识是采用开放复位+克氏针固定。不建议采用石膏固定，因为III型骨折，软组织肿胀严重，容易诱发骨筋膜室综合征。

在III型骨折中，存在一种特殊的骨折类型，即内侧柱塌陷。在内侧柱塌陷时，骨折块远端无明显移位，但是需要进行开放复位内固定。因为内侧柱塌陷会导致远期出现肘内翻畸形。

(4)IV型骨折

在IV型骨折中，骨膜广泛撕裂，远端极其不稳定，需要进行开放复位+克氏针固定。LEITCH推荐的手术方法为：
1.在骨折远端打入两枚克氏针;
2.手法复位，透视正位确定复位;
3.保持复位，旋转透视机至侧位;
4.在冠状面上复位骨折;
5.固定骨折近端。

术后处理

对于患儿术后疼痛，可以使用水杨酸类和NSAID类的镇痛药物进行治疗。
对于术后患儿上肢肿胀，应注意观察，抬高患肢，预防骨筋膜室综合征。
闭合复位的患儿，需要5～7天后复查，观察复位是否丢失。
石膏或者支具，一般在复位后3到4周去掉。
去掉石膏或者支具后，不需要进行特殊的理疗，自行功能锻炼即可，一般4到6周，活动度和力量即可恢复。

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