3亿人的戒烟难题
5月31日是第34个世界无烟日，今年的主题为“承诺戒烟，共享无烟环境”。虽然近些年我国15岁及以上人群吸烟率呈下降趋势，但目前仍有超3亿名烟民。戒烟，不是烟民个人的战斗，而是摆在全社会面前的一道待解难题。
01
了断
冯立夫记得，那是一个盛夏的午后。
端坐在沙发上的他，身子前倾，胳膊肘支在膝盖上，双手紧握。炙热的阳光仿佛要将玻璃融化，窗外的蝉鸣搅得他心神不宁。他霍地站起身，走到窗边，咣的一声，紧闭窗户，随后又拉上窗帘，周遭的一切都被关在了外面。
“这次必须要戒，必须！”冯立夫盯着茶几上的一根烟，反复默念。这是他留给自己的最后一支烟，抽完，就要和烟草做一个了断。但他的信心并不足，因为这已是他第三次戒烟了，前两次都是以信心满满开场、以铩羽而归告终，“第一次坚持了7天，第二次勉强坚持了10天”。
冯立夫是一名销售人员，年轻时就沾染上了烟瘾，烟龄已近20年。工作后，高强度、快节奏的工作让他喘不过气来，烟瘾也随着工作压力陡增，“最多时一天抽3包”。
看着身边陆续有烟友戒烟，冯立夫也曾动过念头，但始终未下决心。2014年发生的一件事，成为最后一根稻草。“我爸得了肺癌。”冯立夫说，病情进展很快，父亲不到一年就去世了。
“我爸是个老烟民。”冯立夫说，小时候，他常看到父亲和大伯们坐在庭院，边抽烟边闲谈。曾经在他眼里，吸烟是一个男人成熟的标志。
“我爸得的是肺小细胞癌，医生说，得这种病的大部分是烟民。”冯立夫说，不仅如此，随着烟龄的增长，他的体质越来越差，爬两层楼就上气不接下气，咳嗽频率也明显增加了。房贷、车贷、孩子的教育费用⋯⋯想到这些，冯立夫惶恐不安，于是“下定决心，必须戒烟”。
“调查结果显示，担心继续吸烟影响今后健康、已经患病、家人反对，是烟民尝试戒烟的3个主要原因。”中国疾控中心控烟办副主任肖琳说。
冯立夫第一次戒烟是在父亲去世后的第100天。他特意选了这个日子，希望能成为自己“重生”的纪念。当天，冯立夫把所有烟都扔了，QQ头像也改为禁止吸烟的图标，以此向家人和朋友宣告自己开始戒烟，并让身边人监督自己。
但结果却以失败告终。他嚼东西、玩游戏，试了很多网友的“偏方”转移注意力，效果却差强人意，“烟没戒成，体重倒是长了不少”。那时，冯立夫走在街上，会一直低着头，在各个角落里搜寻别人抽剩下的烟屁，“太难受了”。
病急乱投医，冯立夫也走过歧途。“我用了电子烟。”彼时，电子烟刚刚在国内兴起，宣称可帮助烟民戒烟，虽然价格不菲，但冯立夫还是咬牙买了一个。“根本没用。”提及此事，冯立夫仍余怒难消，“不仅不能帮着戒烟，反而要使劲吸才能'过瘾’，将尼古丁吸入肺部更深的位置”。
02
认知
“干戒的成功率很低。”首都医科大学附属北京朝阳医院戒烟门诊负责人梁立荣说，凭借意志力戒烟1年的成功率仅有3%〜5%，而在戒烟门诊接受一个月的治疗，戒烟成功率可以达到50%以上。
但现实是，决定戒烟的烟民，很少选择到戒烟门诊求助。肖琳告诉记者，中国疾控中心调查的数据显示，过去12个月尝试过戒烟的人当中，90.1%未使用过任何戒烟服务，使用过药物治疗的仅有4.6%，使用过咨询或建议的为3.2%。
“错误认知是低就诊率的原因之一。”梁立荣说，在绝大部分人的认知里，吸烟只是一种习惯和爱好。但实际上，烟草依赖是一种慢性疾病。影像学研究发现，烟草依赖患者大脑的结构和功能会发生改变，表现为灰白质萎缩，额叶颞叶和边缘叶神经活动异常，岛叶相关脑区功能连接显著降低。
1998年，世卫组织发布了最新的ICD-10（国际疾病分类）版本，明确将吸烟作为神经精神疾病列入其中，称为烟草成瘾疾病。2015年，原国家卫生计生委发布的《中国临床戒烟指南（2015年版）》明确指出，要想破除这种依赖，必须依靠专业化的戒烟干预。
“如果吸烟者在过去一年内出现过以下6种体验中的3项，就可作出烟草依赖的诊断。”梁立荣说，这6种体验分别是：强烈渴求吸烟；难以控制吸烟行为；当停止吸烟或者减少吸烟量后，出现戒断症状；出现烟草耐受表现，即需要增加吸烟量才能获得过去吸较少量烟即可获得的吸烟感受；为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好；不顾吸烟的危害而坚持吸烟。
“这6种，我几乎都有。”冯立夫说。一次偶然的机会，通过朋友介绍，他来到戒烟门诊。经过详尽的问询和检查，冯立夫被确诊为烟草依赖。当认识到吸烟是一种疾病后，他反而放下了心理包袱，“是病，就得治”。
“的确如此。”梁立荣说，来戒烟门诊前，绝大多数烟民都有反复干戒不成功的经历，这会给戒烟者带来挫败感，认为自己的意志力不够坚定，产生自我怀疑，甚至是负罪感。当得知这是一种生理成瘾疾病，是仅凭意志力不可能完成的任务后，患者反而放松下来，接受自己此前失败的事实，同时重燃戒烟的希望。
03
窘境
戒烟门诊有一套针对吸烟者意识和行为进行干预的特殊方法，比如5A干预措施：询问（Ask）、劝告（Advice）、评估（Assess）、帮助（Assist）和安排（Arrange），为有戒烟意愿的人提供专业科学的戒烟方案。这个方案包括不同阶段的心理干预、药物治疗，以及后期随访。
戒烟药物的使用，让冯立夫觉得“戒烟原来没那么难”。在医生指导下，他为自己设立了戒烟日，一般是开始服药后的第14天。前14天，通过服药逐步摆脱生理依赖，期间可少量吸烟，但从戒烟日开始，就要完全戒掉。
冯立夫戒烟只用了13天。因为他发现，服药后再吸烟，已经没有了以往的快感，“甚至很恶心”。当烟友们见面时诱惑他“来一根”时，冯立夫也没了复吸的念头。服药一个多月后，冯立夫在医生指导下逐渐停了药。
虽然戒烟门诊可以帮助烟民，但其发展却并不尽如人意。中国戒烟门诊建设起步晚，发展较慢，北京、天津、上海、广东等发达省市分别在1996年、2000年、2004年和2005年开设戒烟门诊，且大都设立在医院的相关科室，以呼吸科为主。
多位业内专家表示，戒烟门诊冷清的原因是多方面的。比如，我国已批准使用的戒烟药物有尼古丁替代疗法药物（非处方药）、盐酸安非他酮缓释片（处方药）、酒石酸伐尼克兰（处方药），但由于不能列入医保范围，只能作为自费药使用。当前的医保政策下，大多数医院不允许自费戒烟药进入医院药房，戒烟门诊面临无药可用的尴尬境地。
专家建议，将戒烟医疗服务纳入医疗保障基金支付范围，可根据各省（区、市）的情况，制定本地区的管理办法和报销次数与报销比例；支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
此外，宣传不足也是重要原因。“戒烟门诊存在季节性波动。”梁立荣说，以北京朝阳医院的戒烟门诊为例，每年6月就诊量达到高峰，主要与5月31日世界无烟日前后媒体的控烟宣传力度较大有关。但随着宣传力度的减弱，门诊量会逐步回落。
这种情况在国内外都存在，当媒体加强控烟宣传，重点宣传科学的戒烟方法后，提高了戒烟门诊的知晓率，从而有效引导吸烟者前往戒烟门诊接受专业的戒烟治疗。“除了媒体宣传，建议在烟盒包装上印上戒烟热线的电话。”梁立荣说。
04
劝诫
除了戒烟门诊，戒烟热线是烟民戒烟的另一渠道。
一部电话、一台电脑、一个耳麦，是王伟伟的全部“家当”。王伟伟是北京“12320”戒烟热线的一名戒烟专员，每天早9时到下午4时，他和其他4名戒烟专员通过热线为广大烟民提供戒烟干预服务。
“一根电话线，就能帮我戒烟？”这是王伟伟自2015年从事电话戒烟工作以来，听到最多的问题。“有这个疑问可以理解。”王伟伟解释到，吸烟者不断接受着来自周围“戒烟难”等声音的暗示，深信戒烟不是一件容易的事，所以觉得通过电话“聊天”就能帮助戒烟“不可思议”。
电话戒烟干预分为准备期、干预期、随访期3个阶段，共拨打9通电话。每个阶段因访谈内容不同，通话时长也有所不同，平均每通电话时长30分钟。北京“12320”戒烟热线负责人王丽晶介绍，2012年，北京作为全国4个电话戒烟干预试点城市之一，先行开展戒烟干预试点项目，此后工作人员曾赴美国加州和韩国学习相关技术，通过9年的不断探索、完善，逐步形成具有首都特色的电话综合干预技术。
王丽晶表示，北京“12320”戒烟热线依托于一个成熟的呼叫中心平台。这个平台除了可以实现通话、存储功能外，还能完成戒烟数据信息的统计及导出，从而进行戒烟效果的科学评价分析，现已形成集电话、短信、微信多渠道，以及中医穴位按摩、运动、膳食、心理、音乐等多维度相融合的电话综合戒烟干预技术。
与戒烟门诊相比，戒烟热线主要侧重于心理、行为干预，“有独到的优势”。王丽晶说，电话沟通的形式比较方便，不受地域及空间限制。国人较为含蓄，面对面和陌生人聊烟瘾和戒烟的难处，有些人讲不出来，电话沟通则避免了这一尴尬。很多人聊着吸烟史，把自己生活中的烦恼都讲了出来。在与戒烟者建立良好信任的基础上，戒烟专员运用专业戒烟干预技术，讲解烟草危害，传授应对戒断反应的技术，从而达到“润物细无声”的目的。
在王丽晶看来，戒烟热线的公益定位，戒烟专员的细心、耐心、专业，是北京“12320”戒烟热线的弥足珍贵之处。“戒烟服务是免费的，但戒烟专员却能一直坚持每天接听数小时的电话沟通，凭的就是为百姓送健康、送福祉的态度。”王丽晶说。
王伟伟非常喜欢这份工作，“因为帮助别人的同时也帮助了家人”。他的父亲曾是一名烟民，有着近40年的烟龄。到戒烟热线工作后，王伟伟运用在工作中掌握的知识，时常向父亲宣教烟草危害，介绍戒烟方法，“父亲现在已经戒烟两年了”。
05
整合
戒烟门诊、戒烟热线以及简短戒烟干预服务是目前主要的3种戒烟途径。在北京市疾控中心健康教育所所长刘秀荣看来，3种途径虽有不同的起源和特点，但近年来逐渐构成了一个有机整体。比如，简短戒烟干预服务是戒烟服务体系的基础，通过门诊医生简短的劝戒，不仅能提高吸烟者的戒烟意愿，也能将有戒烟意愿且需要强化干预的患者转介到戒烟热线和戒烟门诊；戒烟门诊为成瘾度较高、戒烟难度较大的患者提供心理行为干预和药物方面的保障；戒烟热线则为没有时间到门诊就诊的患者提供强化干预的机会，也为随访提供了便利。
刘秀荣介绍，以北京市为例，2015年6月《北京市控制吸烟条例》正式实施后，北京市进一步加强戒烟服务体系建设，戒烟服务资源也得到了进一步整合和高效利用。首先，整合资源开展培训。北京市在近4年的戒烟服务培训班中，既重视普通戒烟医生简短戒烟干预技术的培训，也重视戒烟药物使用和随访技能的培训。另外，将戒烟门诊流程和戒烟热线服务内容作为培训内容之一，将戒烟服务体系作为一个整体的内容进行培训。
其次，整合资源开展综合宣传。比如，在医疗机构宣传品或其他宣传产品中，对3种服务形式进行集中宣传。开展综合性的戒烟服务活动，如2017年〜2019年的“北京市民科学戒烟活动”为市民提供免费门诊戒烟服务、免费热线等多种选择。
再者，将戒烟服务体系与整个控烟工作进行有机整合，借助无烟环境建设以及控烟宣传工作对戒烟服务体系进行宣传和资源对接。例如，在控烟示范单位创建过程中开展戒烟服务体系宣传，并将戒烟门诊和热线服务提供给示范单位工作人员。
近年来，微信群干预戒烟的方法逐渐兴起。但相关专家表示，这只是丰富戒烟干预的一个渠道，克服了电话干预无法随时可及的弊端。热线戒烟干预技术的核心是通过结构化访谈，与戒烟者建立合作性的帮助关系，重构戒烟者戒烟认知及信心，教会他们戒烟技能，从而改变其行为。戒烟专员在沟通过程中扮演指导及支持两个角色，支持包括移情、印证式倾听等，这些是仅靠微信回复无法实现的。而且，微信群干预的方法是否能做到像电话一对一服务那样保护患者隐私，暂时未知。
05
压力
“戒烟成功，临床上没有明确的时间标准。”梁立荣说，但医生会为患者做任务分解，比如，1个月、3个月、1年、5年，基本上戒烟5年以上，复吸的可能性就很低了。
延长这个时间，很大程度上需要外界的“压力”。多位专家表示，吸烟是一种群体行为，戒烟也需要群体改变。控烟环境和无烟立法的建设是戒烟者的重要动力来源，无烟环境立法、警示烟盒包装、提高烟草税和卷烟价格，都将促使吸烟者下决心戒烟。
记者从北京市控烟协会获悉，《北京市控制吸烟条例》实施一年后，15岁及以上人群吸烟率下降，戒烟率增加，现吸烟者中考虑在未来12个月内戒烟的比例上升了3.9%。此外，5年后的2020年，北京市吸烟率已从《条例》执行前的23.4%下降到了20.3%，吸烟人数减少约55万。由此可见，公共场所无烟立法压缩了烟民吸烟的空间，成为促使其戒烟的动力。
但与此同时，上述控烟政策执行力度尚显不足。比如，国产烟盒包装不仅没有警示图形，反而愈发精美。专家表示，图形健康警示上烟包是向公众宣传烟草危害最直接、最经济、最有效的健康宣传教育措施，全球已有125个国家或地区实施，两会代表委员为此连续提了十几年的建议，但中国的烟包图形警示一直未见，烟草制品平装包装更是难觅踪影。精美的烟盒不仅对老烟民无法起到警示作用，且存在吸引青少年成为新烟民的可能。
冯立夫已经戒烟快5年了。“我非常支持控烟立法。”在他看来，这么长的时间没有复吸，除了自身努力，主要得益于无烟环境的监督，“希望北京的控烟政策能继续保持高压态势，这既是对烟民的关爱，也是在帮助每一个人。”
（应采访对象要求，文中冯立夫为化名）
文：健康报记者张磊
编辑：彭艳
审核：闫龑 徐秉楠
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