瘀热在里，为什么会其人如狂？

第124条 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉”，“表证仍在”，正常情况下应该脉浮，但也有沉的，比如“发汗后，身疼痛，脉沉迟”的新加汤证，而现在不是沉迟，而是“脉微而沉”，沉为在里，微主阳气衰微，但具体在本条，脉微应该是瘀血阻滞导致气行不畅，所以推动无力。

“反不结胸”，刘渡舟刘老说：“为什么脉微而沉，反不结胸？这个衔接有点儿突然，根据历代的大家的体会，在这个地方应当有一个误下的过程，底下反不结胸，就接上来了”。理由也很充分，131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”。参257条：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥。至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤”，“发热七八日，虽脉浮数者，可下之”，医生在辩证不仔细的情况下，是可能攻下的。那么，到底有没有“下之”呢？可能有，也可能没有。而我个人认为没有的可能性更大，因为本条病机为“瘀热在里”，一次攻下能否导致瘀血结于下焦？可以思考。

“其人发狂者，以热在下焦”，若邪热过胸而未结，一直到下焦少腹，才瘀热互结，就会出现发狂的现象。下焦的胞中是奇恒之腑，一源三岐，分出冲脉、任脉、督脉三条奇经。如果热在下焦，热邪就可以顺着冲脉、督脉上行入脑，热扰神志而发狂。中医有一张治疗狂犬病的方子，《金匮要略》下瘀血汤，治疗狂犬病发狂，组方原则就有“其人发狂者，以热在下焦”之意。

“少腹当硬满”，此为患者自觉症状，少腹部因为瘀血而结硬胀满，因为有“硬”字，所以腹诊时会触及抵抗物。106条的桃核承气汤是“少腹急结”，会疼，本条“硬满”不疼，但程度更重，是个实证，可以攻逐。

“小便自利者，下血乃愈”，“小便自利者”，“少腹当硬满”是瘀血，不是膀胱蓄水，所以小便自利。“下血乃愈”，由此，后世注家提出“膀胱蓄血”的概念，但注家忘了，下血下的是瘀血，不是膀胱里面能流动的新鲜血液。服抵当汤之后会排出黑便，严重的阴道、尿道也会有褐色分泌物流出，即为下焦瘀血。

“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”，康平本为小字注解，这是对“少腹当硬满”的深度解读。由于外邪随太阳经进入太阳腑膀胱，进入下焦，瘀热互结于里的缘故。从这一句来看，即使没有误下也会出现。一个素体下焦有瘀血的人，得了太阳病以后没有积极治疗，导致邪热随着太阳经进入下焦，与下焦的瘀血互结，才形成“瘀热在里”。这个瘀可不是一次攻下就可以马上形成的，要有一个过程。就如同我们关车门时夹了手，当时就出现一个血泡，火辣辣的疼，这时候的血是稀的，有流动性的，相当于106条的“少腹急结”，治疗难度一颗星。过了五六天，血泡吸收了，成了紫色的硬皮，手也不那么疼了，但会麻木、憋胀，相当于本条的“瘀热在里”，治疗难度五颗星。

“抵当汤主之”，本条与106条的桃核承气汤互看，都是太阳病不解，“热结膀胱，其人如狂”是一个轻的蓄血证，相当于挤手之后的血泡阶段，只用桃仁活血，用调胃承气汤清热。本条程度重，相当于挤手之后紫色硬皮阶段，是瘀热互结，出现“少腹硬满”，精神状态也从“其人如狂”发展到“其人发狂”。106条不言脉象，说明脉象变化不大，没有特异性。本条突出“脉沉而微”，说明本证血结程度很重，只用桃仁活血化瘀就力有不逮，又加了两味破血逐瘀的药物，水蛭、虻虫。这俩小虫子虽然一个是空军，一个是海军，但它们有一个共同点，咬住以后血液就不凝固，非等它吃饱后松口才行。所以古人认为它们可以去掉下焦的瘀血，死血。临床上有医家提出，水蛭必须用吸人血的钻脚蛭，虻虫必须用吸牛血的牛虻，才会有效果。大黄三两括弧酒洗，用酒的温通作用，加强大黄推陈致新的功效。

本条还需与237条互看，“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之”。虽然一个是“其人发狂”，一个是“其人喜忘”，老年痴呆，健忘症，但其病机是相同的，“本有久瘀血”，所以治疗方法也一样，抵挡汤的治疗重心就在逐瘀，水蛭三十个，虻虫三十个，桃仁二十个，都是活血化瘀。大黄本来长于清热，但将息法中，第一，不后下，第二，酒洗，更侧重于活血化瘀，推陈致新。

第125条  太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬。小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

课前思考：

小便自利，其人如狂，为什么不选治其人如狂的桃核承气汤？

第125条  太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬。小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。