傻傻分不清楚，多发性硬化分型如此之多，该如何选药？

*仅供医学专业认识阅读参考

根据多发性硬化患者的个体化情况选药，帮助患者尽快回归正常生活。

《生命中的百米》是一部励志搞笑的西班牙电影，拥有完美人生与家庭的拉蒙正期待第二个孩子的诞生，此时医生却告诉他罹患罕见的“多发性硬化”（MS），并已经开始发病，很快连100公尺的距离都走不到。但拉蒙并没有因为疾病而自暴自弃，而是在家人的鼓励下，努力配合治疗，并最终奇迹般的完成了铁人三项挑战赛。

（大咖讲解MS）

尽管这是一部由真实事件改编的电影，但实际上我们生活中有很多人的完美人生，可能会因为像MS这样的一场疾病，而彻底改变。

MS是一种严重、终身、进行性的中枢神经系统疾病，大多数患者在20-40岁之间出现首次症状，是造成青壮年神经功能残疾最常见的原因之一。截至目前，MS仍无法治愈，但值得庆幸的是，MS并非不治之症，早期起始治疗即可有效延缓疾病进展^[1]。

俗话说，龙生九子，各有不同，在起始治疗前，我们得先弄清楚疾病的分型，对症下药。

PART 01

MS疾病分型，你真的了解吗？

临床上新诊断的MS患者，其临床分型根据疾病严重程度可分为临床孤立综合征（CIS）、复发缓解型多发性硬化（RRMS）、继发进展型多发性硬化（SPMS）和原发进展型多发性硬化（PPMS），不同的分型患者特点不同：

CIS：符合MS的首次发作，85%的MS患者以CIS起病^[2-6]；

RRMS：表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。ＭS患者80%~85%最初病程中表现为本类型^[6]；

SPMS：复发减少，残疾进展缓慢加重，约50%的RRMS患者在患病10~15年后发展为SPMS^[6]；

PPMS：病程大于1年，呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程，约10%的MS患者表现为本类型^[6]。

图1：MS不同疾病亚型随时间的残疾程度变化^[7]

根据2021年最新发布的《中国多发性硬化患者健康洞察蓝皮书暨2021中国多发性硬化患者生存质量报告》，目前CIS、RRMS、SPMS和PPMS占我国MS患者的比值分别为14.1%、78.2%、5.1%和2.6%，RRMS是最常见的MS分型^[8]。

但实际上，RRMS还可进一步分型。那么，不同的患者有何特点，该如何治疗呢？

PART 02

聚焦最庞大的RRMS患者人群，get治疗要点！

临床上，RRMS患者可分为良性型（4%~5%）、一般活动性（80%~85%）、高复发（HAMS）和快速进展型（RES-RRMS）（两者共10%~15%）^[9]。

▌ 良性型MS患者

目前，良性型MS的判断标准其实并不明确。2019 MS中心联盟（CMSC）疾病修正治疗（DMT）药物选择实践指南提出，良性型MS是一种回顾性诊断，且发生率很低，MS发病时几乎没有迹象能提示哪些患者可能有良性病程^[9]。

鉴于放弃或延迟DMT治疗的MS患者将面临未使用DMT而导致病情恶化的风险，因此临床中应谨慎使用良性型MS术语，建议不要试图预测良性型MS并据此放弃或延迟DMT治疗，应尽早启动一线DMT治疗^[9,10]。

▌ 一般活动性RRMS

一般活动性RRMS在人群中占比最大，RRMS患者中除了良性型MS、HAMS和RES-RRMS外的其他患者均属于此类型，无需特殊定义。目前对于一般活动性RRMS患者，可选择进阶治疗策略^[11]。

进阶治疗的基本原理是基于使用安全、有效的药物尽早开始治疗，具有良好的安全性，可使很多患者在接受相对安全的药物的同时达到令人满意的疾病控制，而不必升阶到更为二线的DMT药物^[12-14]。

图2：进阶治疗方案及一二线药物的划分^[15-17]

▌ HAMS

目前对HAMS的定义各不相同，可能包括测量复发和MRI疾病活动程度，如钆增强病灶的数据。因此，目前尚未对HAMS达成治疗共识，但鉴于HAMS患者尚未进展到以不可逆神经损伤为主的残疾持续进展阶段，临床选药需兼顾疗效与安全性^[18,19]。

▌ RES-RRMS

2018英国国家医疗服务体系（NHS）DMT治疗方案对RES-RRMS进行了定义，即患者1年内出现≥2次致残性复发，同时脑部MRI有≥1个钆增强病灶或T2病灶负荷较前显著增加。对于这类患者，2018 NHS DMT建议从后线DMT开始进行挽救性治疗^[18]。

图3：2018 NHS DMT治疗方案中对RES-RRMS患者的治疗推荐

PART 03

国内首个口服DMT，适用于广泛MS人群

特立氟胺于2018年7月在中国获批上市，是中国治疗MS的首个口服一线DMT药物。特立氟胺适用于治疗成人复发型MS，包括CIS、RRMS以及活动性的SPMS，覆盖了临床中广泛的MS患者人群，目前已有多项研究证实了其在不同人群中的疗效：

▌ CIS

特立氟胺是国内目前唯一有CIS Ⅲ期临床研究证据的口服DMT药物，其TOPIC研究显示：14mg特立氟胺治疗可降低CIS患者因复发而进展为临床确诊的MS（CDMS）的风险达43%，同时可降低MRI表现的复发风险（即MRI可见新发病灶风险）达35% ^[20]。

图4：特立氟胺治疗CIS的核心TOPIC研究结果

▌ RRMS

在一般活动性RRMS患者中，多项核心研究如TEMSO、TOWER研究均证实，特立氟胺可多重控制病情发展，包括降低复发率、持续残疾进展风险和MRI病灶活动，以及减慢脑萎缩。尤为值得一提的是，在中国真实世界研究数据中，特立氟胺的数据更优，可显著降低中国MS患者的年复发率（ARR）达71.2%^[21-24]。

图5：特立氟胺治疗一般活动性RRMS患者的核心研究结果

在HAMS患者中，也观察到了类似的结果，一线DMT特立氟胺较安慰剂显著降低HAMS患者ARR和延缓患者残疾进展^[25]。

▌ 活动性SPMS

TEMSO长达9年和TOWER长达5.5年的随访研究分析了122例经特立氟胺治疗的活动性PMS患者（包括SPMS和PRMS——PRMS为进展复发型MS，目前不再使用此分型）的长期预后^[26,27]。

结果显示，特立氟胺可有效控制活动性SPMS患者的残疾进展，分别有80.3%和83.6%的患者未出现12周和24周确认的残疾进展。此外，尽管患者基线扩展残疾状态量表（EDSS）评分（中位数4.0）较高，但在12周或24周甚至是更长的时间内，大多数患者的EDSS评分仍低于6分或7分的阈值。

小结

MS病情复杂，涉及多种疾病分型，因此在为MS患者选择DMT治疗药物时需综合考量多种因素，遵循个体化原则，根据疾病的不同分型进行选择。特立氟胺适应证广泛，对于高危CIS、一般活动性RRMS和高复发HAMS以及活动性SPMS患者疗效显著，是这部分患者的一线优选DMT。

参考文献：

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