详细解读『即刻剖宫产』：具体指征是什么？有哪些操作要点？
“即刻剖宫产”是基于孕产妇心脏骤停需行濒死期剖宫产（perimortem cesarean delivery, PMCD）而制定的现代产房团队医疗举措。美国一项全国性研究显示，孕产妇心脏骤停发生率约为1/12,000[1]。尽管在临床上比较少见，但一旦发生，对孕产妇和胎儿是灾难性的损害，死亡率很高。成人在心脏骤停后4 ～ 6分钟内即可发生不可逆的脑损伤，因此对于妊娠24周以上的孕妇，若发生心脏骤停，在心肺复苏4分钟后仍未建立自主循环时则应立即行濒死期剖宫产，并力争于心脏骤停后5分钟以内娩出胎儿[2]。心脏骤停后及时行濒死期剖宫产，可从根本上缓解子宫对下腔静脉、主动脉的压迫，增加60％～ 80％的心输出量， 显著改善孕妇的血流动力学，提高母婴双方的存活率。一项集30年的相关病例回顾分析显示，这项举措使31.7%的孕产妇和50%新生儿获益[1]。
有关濒死期剖宫产时限的研究数据表明，有2个与孕产妇结局明显相关的因素：心脏骤停发生于医院内还是医院外、是否在心脏骤停后10分钟内实施濒死期剖宫产。心脏骤停至分娩时间间期小于10分钟与新生儿存活率增加相关。新生儿存活者的平均时间间隔为14±11分钟，而死亡病例的平均时间间隔为22±13分钟[1]。“时间就是生命”也获得了科学的证实[3]。
包括美国在内的西方产房通过濒死期剖宫产概念，广泛采用了“stat cesarean delivery”或“crash cesarean delivery”（即刻剖宫产），以应对产房中多种突发危及胎儿或产妇生命的紧急状况，从而预见性地降低孕产妇和胎儿的死亡率，对于安全有效解决产科危机事件具有积极意义。有项研究收集了7年20,008例分娩病例，其中5,052例剖宫产（25.2%）中的126例为即刻剖宫产（6.3‰），这等同于在年分娩量12,000的医院产房，即刻剖宫产发生6.3次／月。这项回顾性分析发现，常见的即刻剖宫产指征包括[4]：
● 分娩中胎心异常（部分III类胎心、不能缓解的严重胎心减速）（102/126）
● 脐带脱垂（10/126）
● 严重胎盘早剥，包括外倒转时发生胎盘早剥（8/126）
● 瘢痕子宫阴道试产(trial of labor after caesarean，TOLAC)时疑似子宫破裂（6/126）
除了上述指征，即刻剖宫产也曾见于下列情况（更多地接近于濒死期剖宫产）：
● 妊娠类过敏性综合征(anaphylactoid syndrome of pregnancy，原名：羊水栓塞） [5]
● 肩难产保守治疗无效 [ 6]
● 急性肺水肿 [7]
临床上实施即刻剖宫产涉及很多具体事宜。包括产房手术室在内的硬件设施、产房内7天24小时产科医师、麻醉科医师的工作模式和医院内新生儿科医师的快速到位[8]以及训练有素的各专业医护人员，这些都是实施即刻剖宫产的保证。鉴于围产医疗保健分级系统在设置上的差异，为了保护资源欠缺的医院医护人员，避免法律纠纷，美国妇产科医师学会并没有将其正式写入临床指南。但人们一直没有放弃努力。相对于通常将患者转运到产房手术室的做法，针对在单间待产分娩间出现的孕产妇心脏骤停事件，斯坦福大学研究了将移动麻醉机、急救药箱、急救手术器械包带去床边完成濒死期剖宫产的应急举措，以加快速度和减少失误率[9]。这项临床应急举措虽然还缺乏母婴临床结局的证实，但或许能给中国产房带来启示和借鉴作用。
即刻剖宫产于2014年3月由“无痛分娩中国行”在第二级计划－“高级产科麻醉123计划”中正式推出。产房团队医疗是系统全面推行这一举措的基本前提，可以说麻醉科医生24小时进驻产房是基本条件之一。这项计划重点在于团队医疗，提高产房应急能力，包括：1个高危产科麻醉门诊/会诊制度、2个产房应急机制(即刻剖宫产、产后大出血)、3个安全降低剖宫产规范(瘢痕子宫阴道试产、臀位外倒转、子痫前期阴道产)。即刻剖宫产是一项涉及多学科团队的临床应急机制，在“无痛分娩中国行”的基层医院、城市妇产科专科医院、大学医学院附属医院合作医院中均显示出母婴结局的改善，也证实了在中国各级医院实施的可行性[10,11,12]。
预防
即刻剖宫产没有预防可言。我们更多的是通过预见有的放矢地充分准备，通过一系列的预警措施，快速应急，以保障母婴安全。这里重点讨论产房硬件、软件、训练有素的快速反应医疗团队方面的准备。
产房的硬件在整个准备中占据非常重要地位，不管速度多快，合理的路径和距离是团队集聚和产妇到达手术间时间的一个决定因素[13]。高危产妇集中安排是一种可行而且有效的方法。美国密歇根大学附属医院把产房专门分成高危和普通2个区域。麻醉科医师办公室、抢救设备、产房手术区都位于高危区域。硬件设施欠缺的产房，将高危孕产妇安排在邻近产房手术区的房间是一种变通的做法。保持进入产房手术间通道的通畅也非常重要[13]。未设置产房手术间的产房除了积极改建扩建，创造条件外，上海一家医院产房将麻醉机和麻醉车转运到病患床边进行即刻剖宫产也是一种过渡时期的应急做法。
结合产房人员安排，现代产房更多考虑4个级别剖宫产（即刻stat、紧急emergent、急诊urgent、择期elective）全部移入产房手术区域。与只设1个即刻剖宫产手术间相比，将所有剖宫产都在产房手术区域实施有下列好处：
阴道分娩、手术助产、剖宫产3种分娩方式，相互依存，时刻会有变化，将其归入一地管理符合逻辑。
很多医院因为麻醉科人员紧张，无法保障麻醉科医生24小时常驻产房实施安全有效的椎管内分娩镇痛。将全部剖宫产在产房手术区域实施，或许在不需要增加编制的情况下，解决或部分解决了人力资源紧张的这一困境。并且，从专业发展角度出发，在西方广泛普及的产科麻醉亚专业也因此得到更好的发展机会。
快速反应团队的反应速度将受益于产科医生和剖宫产手术护士从普通手术室转移到产房，也受益于麻醉科人员全天24小时多人工作在产房的编制。
正因为这些优点，西方发达国家已经将上述集低危、高危、手术区域为一体的现代产房硬件作为了常规设计[10]。当然，随之而来的考量便是单间产房(西方发达国家产房趋于统一的产房形式)与手术间之间哪种比例更恰当，4:1还是8:1或是其它；传统产房的n:0有安全隐患问题，但如果过分便利剖宫产而变成1:1却会增加剖宫产率，这两个极端都不利于母婴安全和长远利益[13]。
在有了健全的工作环境和人员配备框架下，团队的快速反应需要一系列母胎监护、专业解读、警报系统、传递到位的完善反馈链。训练有素的团队则是完成这一工作的输出端。
1
硬件和设备
即刻剖宫产手术间，保证办公室-产房-手术室路线最短。
24小时待命的手术间需要各种抢救设备与药品随手可得，每次交班清点确认下列物品：所有无菌手术器械包、产科大量出血抢救设备（加温加压输血输液设备和耗材）、移动超声、新生儿复苏设备等。
麻醉科医生交接班：麻醉机、吸引器、困难插管器具、全麻药品、抢救车等[14]。
2
完善的信息系统和沟通
健全报警系统和应急通讯设备：保证产科医生、麻醉科医生、新生儿科医生，护士一接到指令后迅速就位。
常规统一试验报警系统，确定它的功能状态。
每天至少2次的多学科碰头会：保证高危产妇信息及时交流、传递到团队各个专业人员，有助于制定全面完整的计划，做到有的放矢，忙中不乱[15]。
3
模拟人训练
根据自己产房特点和学科特征制定多学科即刻剖宫产实施细则，并不断完善。
模拟场景，定期进行各种危急重症的即刻剖宫产演练将有助于团队合作常规化和正规化[16]。
4
超前硬膜外置管
全麻不是理想的剖宫产麻醉方法。
首先是产妇气道管理问题。困难气道高出12倍；阻塞性呼吸暂停综合征发生率高；第二产程的屏气加重了气道梗阻；气道误吸也是严重全麻并发症之一。实际上，因为气道问题而死亡的产妇占据了麻醉相关原因死亡率的90%以上。
最近发现了全麻剖宫产与严重产后抑郁症的关联[17]。不管这种因果关系是否成立，全身麻醉与椎管内麻醉的区别其实远远不只是用药和母亲手术中是否清醒的区别。新生儿诞生那刻给母亲10月怀胎的正向激励作用、母婴皮肤接触、第一次喂奶时间、家属进手术间陪伴（全麻者没有家属陪伴），都是我们改善母婴结局和满意度的举措。
因为这些原因，如何避免高危剖宫产孕产妇的全麻成为具有重要临床意义的实际工作。美国妇产科医师学会、（美国）母胎医学会、美国麻醉科医师学会、（北美）产科麻醉与围产医学会都相应出台了有关超前椎管内分娩镇痛的临床指南[18, 19]。