【黄仕沛】“奔豚”与心悸相类似，又有所不同 ——桂枝加龙骨牡蛎汤治胸闷痛、气上冲案

【黄仕沛】“奔豚”与心悸相类似，又有所不同

——桂枝加龙骨牡蛎汤治胸闷痛、气上冲案

某患者，2014年5月我到清远义诊时曾来诊1次，服药后症状减轻，未能继续服药，胸闷痛，气上冲感又反复如前，故寻来复诊，舌苔薄白，脉滑稍数。即做平板心电图：可疑阳性。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣反流。予桂枝甘草龙骨牡蛎汤，处方如下：

桂枝45克　炙甘草20克　生龙骨30克（先煎）

服药7剂后复诊，自诉服药后胸痛明显减轻，不是每晚发作，且发作短暂，心悸除，睡眠改善。继以上方14剂。

沛按：该患者初接到处方时，颇为疑惑，反复问：“就是这几味？”皆因以往他服的中药少则十一二味，多则十八九味。现只四味，难怪他诧异。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤，是桂枝甘草汤的加味方。桂枝甘草汤见第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”我曾讲过此条条文，给我们的信息量颇大，细究之与麻黄类方、桂枝类方的关系密切。明了之后对步入经方之门有莫大裨益，暂不再表。

桂甘龙牡汤虽是桂枝甘草汤之加味方，但不似桂枝甘草汤原方，桂枝用四两，甘草用二两。桂枝甘草汤中桂枝是用四两，是诸桂枝类方中桂枝用量第二重者，最重是桂枝加桂汤，桂枝用五两。这是因为桂枝甘草汤证，心悸症状较重，严重到要用手按住胸口的缘故。桂甘龙牡汤见于第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”因为是用“火逆”“烧针”“下之”等不当的治法而致患者心神失守，症状不重，只是“烦躁”而已，所以用桂枝一两便可。此方是诸多桂枝类方用桂枝最轻的汤方，比桂麻各半汤还要少。可见中药的量、效关系必须重视。汉代一两相当现今15.6克，四两则是62.4克。

此例患者选择桂枝甘草龙骨牡蛎汤是因有睡眠障碍，但因胸闷心悸症状较重，所以重用桂枝。

另一个患者是花县芙蓉嶂来诊的，同样是胸口翳痛已半年，数月前来诊也用此方。星期二他夫人来诊，猛然想起此例，问及患者情况，获悉其服药后已无不适。

2014年春节前加拿大一位中医经方爱好者来电，诉失眠1月有余，每晚至五时方能入睡，发作性的心慌心悸，气上冲，每发时有一种恐惧莫名的感觉，喉咙痒，欲咳。并伴有肢冷汗出，自感精神快到崩溃状态。自服过柴胡加龙骨牡蛎汤，半夏厚朴汤无效，故来电求方。细问之下，知道他近日与朋友有些过节后，便开始如此。我说此“奔豚”也，先予桂枝加桂汤加龙骨、牡蛎，处方如下：

桂枝45克　白芍20克　大枣20克　炙甘草20克 生姜15克　生龙骨、牡蛎各30克（先煎）

服了1剂，心慌心悸便停止，至今天服第3剂，未复再发，睡眠改善。经方“方证对应”，可谓其效如神。但近两天又有另一个感觉是，每临用餐之时，剑突下有块东西在跳动。我说此乃小建中汤证也，调整白芍用量至60克，加饴糖1汤匙，服药后症状缓解。

莉娜按：桂枝是仲景治悸的要药，而且往往用至四五两，桂枝其实也是仲景治疗“奔豚”的要药。关于“奔豚”仲景有3处论述，包括桂枝加桂汤证、苓桂枣甘汤证和奔豚汤证，其实归根到底，治疗上靠的还是桂枝。仲景桂枝用量最大的是桂枝加桂汤，用桂枝五两，治“气从少腹上冲心”；苓桂枣甘汤，用桂枝四两，治“脐下悸者，欲作奔豚”，这两方都是仲景治疗“奔豚”的专方。苓桂味甘汤，用桂枝四两，此方证虽不在《金匮要略·奔豚气病脉证治》，但也是治“气从小腹上冲胸”的。其实，从临床表现上看，“奔豚”也可是看作“心悸”的一种表现形式。

“气从少腹上冲心”“从少腹起，上冲咽喉”称为“奔豚”。

此证可以从3个角度看。第一，“上冲心”可能是一种心悸的表现；第二，“从上腹起，上冲咽喉”可能是一些胃食管反流的症状；第三，有“发作欲死”的表现，证明这类患者平时是易惊易恐的，可能还有其他的神经精神症状；还有“皆从惊恐得之”，提示此证可能和精神刺激有关。

临床上，一部分心肌缺血的患者；有些胃食管反流的患者；或者更年期综合征伴有心悸及焦虑抑郁表现的患者；还有一些心肌缺血、胃食管反流、焦虑抑郁同时都有的患者，其表现都可能与仲景所说的“奔豚”相似。

试看《熊寥笙伤寒名案选新注》中所载的一则肖琢如的奔豚案：

张某，为书店帮伙，一日延诊，云近日得异疾，时有气痛，自脐下少腹起，暂冲到心，顷之止，已而复作，夜间尤甚，请医不能治，已1个月余。审视舌苔白滑，脉沉迟，即予桂枝加桂汤，一剂知，两剂愈。

桂枝15克　白芍9克　生姜9克　炙甘草6克  大枣6克

“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”，重者用桂枝加桂汤，“欲作奔豚”则用苓桂甘枣汤。此案方与证相应，故效如桴鼓。

莉娜又按：关于龙骨、牡蛎的作用，如张锡纯所说，龙骨、牡蛎有收敛元气，镇静安神，固涩滑脱和利痰几个主要功效。徐灵胎在《本草经百种录》中说：“龙骨最黏涩，能收敛正气，凡心神耗散、胃肠滑脱之疾，皆能已之，此药但敛正气，而不敛邪气。”仲景的柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤就是此功效。张锡纯的镇肝熄风汤、建瓴汤，也是取龙骨、牡蛎此效。

张锡纯又提出龙骨、牡蛎，“还能宁心固肾，安神清热，而二药并用，陈修园又称为治痰之神品”“凡中风者，其关节间皆有顽痰凝滞，是以《金匮》风引汤除除热瘫痫，而龙骨牡蛎并用也”。这是仲景于龙骨、牡蛎的另一个用法。

关于龙骨、牡蛎的煎煮法，《伤寒论》的条文里并未提及需要煅用。龙骨是生用的，牡蛎是熬，前面已经说过了，熬是用水久煎，与煅制是截然不同的。张锡纯在《医学衷中参西录》中则说：“龙骨、牡蛎若专取其收涩可以煅用，若用以滋阴，用以敛火，或取其收敛，兼取其开通者（二者敛而能开），皆不可。”“牡蛎若作丸散，亦可煅用，因煅之则其质稍软，与脾胃相宜也。然宜存性，不可过煅，若入汤剂仍以不煅为佳。”由此可见，龙骨、牡蛎当是生用的。