主任提问：肺部发现磨玻璃结节，分几类？咋处理？

肺结节按影像学表现可分为：实性结节、磨玻璃结节、混合实性结节。

对于实性结节来讲，大约已经有 100 多年的历史；因此，对于实性结节的诊断和治疗，我们已经有了很多认识。而对于磨玻璃结节的认识则相差甚远，因为在低剂量螺旋 CT 普及之前，肺部磨玻璃结节 (ground glass nodules，GGNs) 很难被发现。

80 年代随着 CT 的普及技术进步，国外的学者 Gamsu 首次发现并报道了肺部「磨玻璃结节」现象，当时认为是肺部一种特殊的炎症表现。

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磨玻璃结节的分类

磨玻璃结节是肺部结节中的一种特殊类型，指肺内局灶性、结节状、淡薄密度增高影，结节内部原有结构如血管、气道及小叶间隔仍可见。

GGNs 可分为两大类：1. 不含实性成分的为单纯性 GGNs (pure GGNs，pGGNs) ; 2. 伴有实性成分、掩盖部分肺纹理的为混合性 GGNs (mixed GGNs，mGGNs)。

与实性结节相比，GGNs 与肺腺癌的关系较为密切，后者包括原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）、微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma, MIA）和浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma, IAC）。

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孤立性磨玻璃结节的处理原则

对于肺部磨玻璃结节，选择合适的手术时机尤为重要. 因为过早或者过晚的手术干预对患者的生活和预后都是不利的。

早期手术与随访择期手术相比并不能显著改善患者总体生存，但却可能使患者过早的承受手术的风险、术后疼痛及可能的肺功能下降；而过晚的手术治疗，会导致病情进展，随着肺腺癌病理分期的进展，预后会急剧下降。

对于不同病理类型的磨玻璃结节，外科处理原则不一，具体如下：

1、原位腺癌（AIS）

对首次发现的疑似 AIS 的磨玻璃结节应定期进行随访。推荐在结节首次发现后的 3 个月进行首次薄层 CT 平扫检查。随访过程中，若结节明显缩小，则考虑良性病变可能。若结节持续稳定存在，可视病灶形态及大小等因素继续随访。

对于直径小于 8 mm，CT 值较低，边界模糊的纯磨玻璃结节可每半年或 1 年随访一次；对于直径大于等于 8 mm，边界清楚的纯磨玻璃结节，或含有实性成分的部分实性结节，可适当缩短随访时间间隔至 6 个月。

• 对于持续稳定存在的外周部位的疑似 AIS 病变，可考虑微创外科手术切除。手术方式可根据结节位置决定，一般选择肺段或楔形切除，这样创伤小，对肺功能影像小。

• 对于病理证实为 AIS 的磨玻璃结节，术中无需进行淋巴结清扫或采样；术后不需要放疗、化疗或靶向治疗，完全切除后肿瘤学预后良好，5 年生存率可达 100%。如无明显残余病灶，AIS 术后可每年复查一次胸部 CT 平扫即可。

2、微浸润腺癌（MIA）

MIA 是一类早期肺腺癌，其在影像学上多数表现为纯磨玻璃结节，也有部分表现为部分实性结节，极少数表现为实性结节。若影像学上高度怀疑 MIA，则需考虑手术切除。可疑 MIA 患者，术前至少随访 1 次，且距首次发现间隔 3 个月以上。

对于考虑微浸润腺癌的磨玻璃结节，建议尽早手术干预。手术方式与原位腺癌类似，尽量选择肺段或楔形切除。术中冰冻病理初步诊断为 MIA 者，无需进行淋巴结清扫或采样。病理证实为 MIA，术后无需放疗、化疗或靶向治疗。

如果术中病理为 MIA，行楔形切除，术后病理升级为浸润型腺癌，根据浸润型腺癌亚型决定下一步处理方案：如果为微乳头型或实体型，建议再次手术行肺段切除或肺叶切除；如果为贴壁样生长型、乳头型或腺管型，建议随访 。

MIA 完全切除后肿瘤学预后良好，5 年生存率可达 100%，累积复发率为 0%。若无明显残余病灶，MIA 术后可每年复查一次胸部 CT 平扫，不必复查头颅磁共振、全身骨扫描或血肿瘤标志物。

3、浸润性肺癌（IAC）

高度疑似 IAC 的磨玻璃结节即具有手术切除的指征。解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫仍是浸润性肺腺癌的标准治疗方式，如果病灶较小的非实性结节（<1 cm），或术中冰冻提示贴壁样生长为主型腺癌，可以考虑肺段切除+淋巴结采样/清扫。术后根据病理分期以及基因检测结果，决定是否行辅助治疗，以及辅助治疗的策略。

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肺多发肺磨玻璃结节

近年来，同期多发肺部磨玻璃结节的检出率也呈上升趋势。研究显示，大约 20%-30% 的肺磨玻璃结节患者，存在肺内多发的 GGNs 病变。

肺多发 GGNs 在影像方面更多的表现为均一、多发、边缘光滑的结节，相较于孤立性磨玻璃结节来说，其直径更小，在影像学方面很少表现出毛刺、分叶以及空泡等等症状，更多的为边界清楚或者呈现出圆形的特征。

同时性多发 GGNs 曾被认为是肺部的转移性肿瘤，但近几年基因检测研究发现各个病灶间存在明显的基因异质性，证实肺多发 GGNs 是多原发肿瘤而不是转移。

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关于肺多发磨玻璃结节的随诊策略

对于初次发现的肺多发磨玻璃结节，首先考虑随诊观察。

日本一项对 78 例肺多发 GGNs 患者进行随访的研究，中位随访时间为 45.5 个月，随访期内 37% 增大，其中大多数在 36 个月内出现，因此建议对肺多发 GGNs 患者的最佳观察时限为 36 个月。Fleischner 学会指南建议对所有多发 GGNs 的病例在 3-6 个月内复查 CT，至少 1 个 GGN>6 mm，考虑为多原发肺腺癌。

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肺多发磨玻璃结节的手术处理方案

对于多发 GGNs，手术切除范围应根据结节具体位置而定，需优先考虑主病灶的切除，兼顾次要病灶。如果多个 GGNs 处于同一肺叶内，可行多处肺楔形/肺段切除、或者整个肺叶切除。如果多个 GGNs 位于同侧的不同肺叶内，应根据病灶的位置，个体化设计手术方式，可行肺叶/肺段切除联合多处肺段或楔形切除。

研究发现，手术中包含楔形或肺段切除术并不影响患者预后，而行全肺切除术患者则预后较差。术中推荐清扫或采样 3 组 6 个以上纵隔淋巴结，至少包括第 7 组淋巴结，这样有利于决定术后的病理分期。对于心肺功能不佳或不愿意外科手术的患者，可考虑消融或者立体定位放疗等治疗手段。

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肺多发磨玻璃结节的术后处理

多原发病灶中的最高分期病灶为是否行辅助治疗之标准，结合肿瘤基因检测结果，决定辅助治疗的策略。主病灶经手术切除后是否残留次要病灶，不作为辅助治疗的选择依据。

目前研究还没有证实分子靶向药物治疗对 GGN 患者有好处，除非因为肺功能低下而无法切除时，才建议患者做基因检测，以防将来复发时考虑靶向治疗。同期多数原发 GGN 如因肺功能因素无法行根治性切除时，可考虑化疗。

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策划：GoEun，梅浙

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参考文献

[1]  姜格宁,  陈昶,  朱余明,  等.  上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识 (第一版).  中国肺癌杂志, 2018, 21(03): 147-159.

[2] Gu B, Burt BM, Merritt RE, et al. A dominant adenocarcinoma with multifocal ground glass lesions does not behave as advanced disease．Ann Thorac Surg, 2013, 96(2) : 411-418．

[3] Zhang Z, Gao S, Mao Y, et al. Surgical outcomes of synchronous multiple primary non-small cell lung cancers．Sci Rep, 2016, 6: 23252．

[4] Shan S, She J, Xue ZQ, et al. Clinical characteristics and sur- vival of lung cancer patients associated with multiple primary ma- lignancies. PLoS One, 2017．

[5] Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol, 2011, 6(2): 244-285.

[6] Sato Y, Fujimoto D, Morimoto T, et al. Natural history and clinical characteristics of multiple pulmonar y nodules with ground glass opacity. Respirology, 2017, 22(8): 1615-1621.