九气之变——怒则气上
讲述/文稿统筹：孙洁
文稿整理/视频/编辑：亦徳
小编导读
在上一篇中，我们学习了什么是“气”，知道了气生万物是中医理论的逻辑基石，病理解了“百病生于气的”具体含义。
今天我们就从“怒则气上”出发，来聊聊情志致病的具体气机变化特点，以及如何进行干预治疗。
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原文
素问·举痛论篇第三十九
帝曰：善。余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同，何病之生？
歧伯曰：怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣。悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。寒则腠理闭，气不行，故气收矣。炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。
接下来，我们就具体的来讲一讲九气之变。一讲到九气之变，大家首先想到什么？情志致病，对吧。“怒则气下”、“恐则气下”……这段文字实在太有名了。那么你有没有想过，为什么情志致病是这样一个特点呢？
其实啊，五志过激有这样的气机变化特点，本身就是由这五个情志自身的气化特点决定的。
还记不记得，我们在讲五志与五行相对应的时候，曾经讲过，为什么怒它就应该是属木的，为什么喜它就应该是属火的呢？因为“怒”是阳在阴下，气机不达，它就是这样的一种气机变化，它才产生“怒”这种情志啊。
所以“怒”这个情志，本身就具有气机容易向上的一种特点，以此类推。那么忧呢？它的气机就是向内而收敛的；恐呢，是发于内而气陷的。它们本身就有这样的气机变化特点。
所以我们《举痛论》里这一段讲的“怒则气上，喜则气缓……”，只是对这一现象的再次强调。并且，更重要的是，讲了它们的致病特点而已。
比如说“喜则气缓”，我知道喜应于火行，它的特点就是活泼而现于外，所以才应于火行。可是火行所应的“喜”，如果过激了，它会产生什么样的病理后果呢？我们不知道，对吧。
《举痛论》里它说了，“喜则气缓”，那我们就知道了这些情志的致病特点。
我们一条一条来看。首先来看“怒则气上”。
“怒则气逆，甚则呕血及飱泄，故气上矣。”
这句话有没有解释为什么说“怒则气逆”啊？没有。它其实不是解释“怒则气逆”的，它是讲“怒则气逆”的后果，“甚则呕血及飧泄，故气上矣”。
“怒则气逆”为什么会有这些后果呢？《新校正》说：
“怒则阳气逆上而肝气乘脾，故甚则呕血及飧泄也。何以明其然？怒则面赤，甚则色苍，灵枢经曰：盛怒而不止，则伤志，明怒则气逆上而不下也。”
“怒则阳气逆上”以后，是哪一行太过啊？木行太过，对不对？所以肝气乘脾，所以会有呕血和飱泄。
呕血，是气机上行，挟血以冲上。气为血之帅嘛！对吧。所以会吐血。
飱泄呢？肝木太过，横克脾土，所以会有飱泄。
“何以明其然？”那你怎么知道这个人是怒了？你又怎么知道这个人怒了以后会产生气上的反应呢？
“怒则面赤，甚则色苍。”一生气，脸就红了呀。脸怎么红了？气血上冲。
血怎么来的？随气而至。对不对？所以“怒则面赤”说明有气上的特点。
“甚则色苍”，为什么色苍？气上而不下，血流而不行，所以其色苍，对吧。
当然了，我也可以从五行的角度去解释，苍不就是五行应木吗？
可是具体到人体，为什么这个木行的苍色会在怒的时候表现于面呢？这就是由于他本身导致的气血变化特点，对吧。
好，那《类经》里讲：
怒，肝志也。怒动于肝，则气逆而上，气逼血升，故甚则呕血。肝木乘脾，故为飧泄。
意思也是差不多的。
这两个注家呢，应该说是诸多注家的一个代表了，都非常准确的解释了为什么怒了，以后就会呕血和飱泄。
但是我们讲过，《素问》里所有的这些话都只是举例说明而已。
也就是说“怒则气上”会呕血和飱泄，他只是举例以明之。那我们想想，还会不会有别的什么情况？当然会有别的情况啦。
就我们《内经》原文来说说吧。
“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”（《素问·生气通天论》）
薄厥，厥就是倒地不识人的一种表现。这不就是俗称的气得发晕吗？当然，气到咕咚一声倒地的是比较少的。
气得发晕，觉得脑子里面一片空白，或者是做出错误的决定，这个是非常多的。冲动是魔鬼啊。
“盛怒者，迷惑而不治”（《灵枢·本神篇》）
你看，是不是就是我们刚刚讲的那种情况。盛怒之下，气血相并，那么精神就必定被扰乱，所以迷惑而不治——不知道自己在干什么了——在这个时候做出的决定就往往是错误的。
刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅，此言其人暴刚而肌肉弱者也。 （《灵枢·五变篇》）
“刚则多怒，怒则气上逆”（《灵枢·五变篇》），这个还是我们刚才讲到怒则气上的问题，可是气上以后他出现了不同的病理表现。
“胸中蓄积，血气逆留”，他没有冲到头，他冲到胸，胸也是上啊，对不对？于是就“臗皮充肌，血脉不行，转而为热”，气血郁而化热，对吧。
那么“热则消肌肤，故为消瘅”，一讲到消瘅，我们就很熟悉了，我们总喜欢把它跟糖尿病对应起来。但实际上当然它绝对不是简单地对应啊。
“此言其人暴刚而肌肉弱者也”。就是如果这个人暴刚而肌肉弱，他具有这样的体质特点的时候，那么他的怒就会导致这样一种消瘅的病变。
“暴刚而肌肉弱”是什么意思？就是这个人本身容易发火，但是他的体质、正气并不好。
如果他容易发火，正气又好，他就怎么样？最好的状态就是“勇者气行则已，怯者则着而为病”。他就不会因为这个得病，对吧。
他发了火就发了火，该干嘛干嘛，对吧。传说有很多将军都火爆脾气，最后也活到了高寿的年纪，对吧，那就是勇者气行则已。
那么再差一点的，气血虽然旺盛，但是调节能力差，就会怎么样？“大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥”，他就咕咚一声倒下了，对吧。
那些气血本弱，但是性情又暴躁的呢？那就发为消瘅。
这是《内经》里面的原文提出来我们分析的。
那我们还可以想一想，怒则气上，会不会还有别的什么表现呢？别的病机变化，那就变化多端，对不对？太多了。
在《素问悬解》里讲，还能影响到肺。会不会影响到肺？完全可能会影响到肺。既然可能影响到肺，会不会影响到心呢？那当然也可以喽，对不对？
所以啊，在《保命歌括》里面，转引张子和的话：
“子和云：怒气所至，为呕血，为飧泄，”这是原文里有的对吧，“为煎厥，为薄厥，”原文里有的，对吧，好，“为阳厥，为胸满胁痛，食则气逆而不下，为喘渴烦心，为消瘅，为肥气，为目暴盲，耳暴闭，筋纵，发于外为疽痈。”哇，够多的。
如果我们有空，可以把这段文字好好的想一下，想什么呢？你可以分析一下，这些表现是怎么由“怒则气上”引起来的呢？必然有他的气机特点。
那我们今天是个什么社会？社交社会，我们现在每一个人跟别人打交道的机会，是远远多于历史上的任何一个朝代。
那这意味着什么？我们七情是不是比以前要来的更复杂？对我们的控制情绪要求也会更高一些，对吧。
所以，你现在看到的这种暴怒、摔盆子、打碗、或者指别人鼻子骂，这种都非常少见了，对吧。因为现在的社交要求我们，不能这么干。
于是就出现了一种新的情况，怒则气上而不能上，欲上不能上的时候是什么？郁！对不对？郁怒！
那大家想一想，是怒则气上，容易化火呢，还是郁怒容易化火？那就是郁怒容易化火，对不对。
所以你看这是不是一种新的病理变化。
还有，我们学肝气横逆犯脾，如果肝气不郁，它何以横逆啊？所以那些脾气发出来的将军，听说胃口都挺好的，对吧？比如“廉颇老矣，尚能饭否”的廉颇。
倒是那些家庭妇女，她胃口不好，她看老公不爽啦，她要发脾气啊，她得控制，对吧；然后她看儿子不爽啦，她也要发脾气，她也得控制。她就郁，这就是郁怒。我们现在郁怒的病人呢，越来越多了。
既然是这样的一种气机变化，那大家想一想，怒则气上，我们怎么去治疗它呢？
既然是上的话，我只要让它能够下不就好了吗？
所以我们可以用一些让它下的药。那是什么药？重镇嘛。
但是， 刚才讲了，怒则气上，是一种正常的，他应该有的表现，对不对？你强行的，争锋相对的把它压下来，那么也许这个人不怒了，那么气机通畅没有？调达没有？不能通畅，也不能调达，对不对？
所以呢，光压制是不行的，还要疏解。那就要行气。还要怎么样？还要缓急，对不对？“肝苦急，急食甘以缓之”。
所以呢，如果是食疗，我们应当以缓急为主。
这个人总不可能一天到晚发火吧，对不对？好，那用一些甘味的食材，就能够起到这样的作用。
所以，为什么甜点可以让人心情愉快，就是这个道理。
那食物控制不了啦，怎么办呢？已然郁怒化火了，用加味逍遥散。
你看加味逍遥散，它是既有清，又有降；既有疏，又有补；也有甘味，这个方子挺合适的。
这也就是为什么我们现在一讲情志病，你去搜索好了，你只要检索情志病，十篇文章里有五篇用的逍遥散类方，就是这个道理。
好，为什么要提到加味逍遥散呢？加味逍遥散其实就是丹栀逍遥散，清肝火，疏肝气的代表方。
因为我们要控制自己不要发火嘛，郁而化火嘛，对吧。那大家想，如果我们没有控制自己的这种怒呢？将军之怒，想发怒就发出来了，那我再用丹栀逍遥散有用吗？那多半是没用了。
那要用什么？用龙胆泻肝汤？可以。还可以用镇肝熄风汤，一边养阴，一边重镇，都可以。
为什么提到这些想法呢？那是因为治疗怒则气上，绝对不仅仅只是吃药和吃东西。
我们老说中国人最喜欢吃，什么东西都往嘴吃。但绝对不仅仅是吃。我们中国人其实最不强调吃了。为什么呢？因为我们有强调其他的东西啊。
首先，我们强调天，天时。四时阴阳寒暑的变化是不是也可以成功的起到克制怒则气上的这个情况啊？
所以，秋士感阴则悲，什么时候感阴则悲啊？秋士，秋天的文人他就悲，悲了以后他的气就怎么样？他就下了，对吧。
那我们从七情的角度上讲呢，悲是属金，金克木，诶，这也通。
所以他的这个理论是完美自洽的，对吧，完美自洽的理论就是科学的理论。
这不是我说的，这是对科学的定义，科学的定义就是可以自洽的理论体系，只要是完美自洽的理论，就是科学。
但是，中医是不是科学其实不重要，上次课我也已经讲过了。
也可以是所处的地域。地域是不是也可以影响到气机的变化呀？
那么北方人就容易发火一些，南方人就不太容易发火。
但是，是不是说北方人就性格不好，南方人性格就好了啊？当然不是，是吧。
我们南方人很多是易得消瘅的这种人，是吧？北方人是易得薄厥的这种人，是吧？他们七情的表达方式不一样啊。
当然我们还可以用药石——这个前面已经讲了。
也可以以情制情啊，对不对？以悲胜怒，在你很生气的时候，讲一件很悲哀的事情，你看立马就不生气了，以此类推。
起居，有没有影响？肯定有影响。体质有没有影响？有影响。针刺可不可以？可以，绝对可以。
就前两天，我们在病房里讨论一个病人，当然是中医方面的讨论啊。
这个规培生是西医的，他问：“好神奇，为什么针灸可以治这样的病？吃药我倒能理解，针灸怎么能治这样的病。”
那我就告诉他：“其实针灸在中医眼里跟药物作用是一样的，都是调其气而已。”对不对？
我现在想要让气降下来，我当然可以用丹栀逍遥散，可是我可不可以针刺呢？对吧，我选择扎太冲，可不可以？也可以。导引可不可以啊？也可以。
所以我不只在讲“怒则气上”的时候，提出来影响气机的因素，但是九气之变都是类似的。所以中医治疗方法就非常的多样化。
我们看看古人是怎么针对这个问题的。
比方说《周慎斋遗书》里这个四十多岁的孕妇：
一妇年四十余，有孕，因怒郁，遂吐黑血水数碗，胃口痛如刀割，且多痰诞，饮食至痛处隔住不下，或吐血，或吐苋菜水，胃脘时开时闭。
此怒则气逆，郁则气结，痰凝血滞于胸也。治之不得法，必成血膈，宜行血开郁顺气。
用归身一钱，川芎七分，栀子五分，乌药三分，沉香一分，水煎服。（《周慎斋遗书》）
大家知道，孕妇往往有点“孕妇气”，怀孕了以事情绪比较敏感 ，爱生气。这个病人“因怒郁”，不但生气了，而且是郁怒。郁怒以后，这个问题就大了，“吐黑血水数碗”。
放到我们现在，如果是黑血水的话，这不应该是上消化道出血嘛，对吧。“胃口痛如刀割”，可能是胃出血或者是十二指肠出血。
“且多痰诞”，胃内容物出来了。
“饮食至痛处隔住不下，吐血，或吐苋菜水”，他没有交代这个人是吃了苋菜还是没吃苋菜，按照文意上推测很可能是我们所谓的洗肉水样的东西。
“胃脘时开时闭。此怒则气逆，郁则气结，痰凝血滞于胸也。治之不得法，必成血膈。”怎么治呢？“”，用当归身、川芎、栀子、乌药、沉香。
行 血
开 郁
顺 气
我们看一下这个方子。前面的病机其实很简单，尤其是放在我们这个语境底下看的话，其实这个病机就很容易理解，对吧。
看他的方子，首先是养血行血，对不对？所以用当归和川芎。
然后呢？他要降气，对吧。降气用乌药和沉香。
当归、川芎、乌药、沉香都是刚药，或者说是阳药，对不对。当归稍微润一点；川芎是燥的，是上下俱至的；乌药、沉香更不用说了。
这种情况下虽然能够降，但是不够，还要清，所以要再加栀子五分，就是这么一个方子。
当然，后面一如既往的没有写效果，通常应该是好的，理由我们之前已经讲过了。
这个案提示我们治疗“怒则气上”可以这么治呢？可以开郁、可以散结、理气、降气，还要清火清热对吧。
那哪些药物可以降气呢？《类证治裁》里说：
肝气升逆，宜降，青皮、枳壳、降香、厚朴，香附、苏子。
当然了，还有我们这个医案里的乌药、沉香，非常多。
这种把药一类、一门的归类啊，是我们古人写书，或者临证教徒弟的时候常用的方法。
这个就相当于你上临床的时候，你的上级医生跟你讲，凡是看到这个病人吐了，都先给他用点胃复安是类似的，叫做中医的对症处理，想法是一样的。
但是中医从来不以此为重点，为什么呢？它与我们追求的真正的治病之道是相违背的。
因为我们治病要必求于本么。怎么能上去就给他对症处理呢？头痛医头、脚痛医脚，是最被我们中医所诟病的。
可是话又反过来说，我们初上临床的时候，又有几个人能抓住真正的病机真谛呢？
在这个时候，知道一些对症处理的法门，实际上是上手最快的方法。
所以，如果有空，这种类型的书可以读一下，但是不能以为规制。
中国人做事情都是这样的。我记得当初学国画的时候，画蝴蝶。蝴蝶是粉蝶，翅膀上有一种粉的感觉，如果用水墨，很难表现出这种粉的感觉。
如果你能用水墨把粉的感觉表现出来，那你就水平很不错了。
那这么办呢？不要紧，工匠有一种方法。就是你这个水墨画上去以后，半干未干的时候，用软纸在上面揉搓，之后啊就有一种粉的感觉。
那么这个方法好吗？非常好！但是这个方法是写在那本书的最后一行，而且还要加上一句：匠气太足，不建议用。
这个就是我们中国人的观点，虽然你画的看起来很漂亮，真的有粉的感觉，但不是我要追求的。
这个也是一样，虽然我看到这个降气的药物，临床用起来好象非常舒服，但不是我要追求的，不是“大道”。
它很容易让初上临床的医生走上另一个极端，就是只要看到“怒则气上”，上去就给他用降气的药。
这样合不合适啊？不合适！就没有去抓它的根本，就可能治不好病，甚至适得其反。
但这个，确实是我们上手最快的中医法门之一。
什么样的书写这个最多啊？
当时文化大革命之前，培训赤脚医生的时候，所有的书都是类似这个样子的。
一个小册子，他就告诉你就用这几味药。比如，呕吐，好的，一、二、三、四、五……三个方子，五味药。
你就记住这个，别的都不用记，80%的病人可能都可以给你搞定了，剩下的20%不要紧，有上级医院啊，对吧。
但是那是培养赤脚医生，不是培养你们这些科班出身的医生，对吧。
学生提问：那现在医院里用的协定方算吗？
应该说，那些书里记载的可以称为通治方，它比协定方的层次可能还要高一点点，对辨证的要求也不一样。
通治方其实是时方派的重要用药思路之一。
未完待续
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