《陈潮祖医案精解》——尿血（二）

陈某，女，66岁，2009年5月20日初诊。

患者尿隐血呈阳性，红细胞38个/ul。3年前行肾囊肿切除术，现左肾结核，手足肿，小便色红、灼热、频数，小腹坠胀，阴道分泌物色黄，头胀，牵引左耳后侧疼痛，常感乏力体倦，胃纳较差，舌红，苔黄腻，脉弦。

诊断：血淋。

病机：肝经血热，气不摄血。

处方一：小柴胡汤合四逆散加味

柴胡 24g    黄芩 10g    法半夏 15g

乌梅 15g    生姜 15g    白晒参 15g

大枣 10g    青黛 10g    川木通 10g

白芍 10g    枳壳 20g    生甘草 10g

水煎服，1日1剂，连服半月

7月22日二诊：服药1个月余，现尿无隐血，红细胞3个/ul，小便异常诸症已消。但仍感体倦，胃纳不佳，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。

处方二：减青黛、乌梅、木通，加茯苓20g、白术15g、陈皮10g，继服6剂以善后。

【侍诊心得】 尿中带血，尿色变红或夹有血块，谓之血尿。尿血之症，多因热入血分，损伤脉络，致营血妄行，血从尿出而致尿血，发病部位在肾和膀胱，但与肝、脾密切联系。本案为肝热夹湿，脾不统血，血溢脉外所致。小便不畅是由于尿路挛急使然，尿路挛急亦与肝有关，盖五脏精隧都由肝系之膜构成。

方以青黛、黄芩清肝凉血，参、草、枣益气摄血，乌梅收敛止血，柴胡、枳壳疏肝调血，白芍、甘草舒缓脉络，生姜、半夏、木通燥湿利湿，合用则呈清肝益气，祛湿止血之功。二诊时出血已止，但脾胃气虚明显，加茯苓、白术、陈皮合参、草、半夏，是取六君子汤健脾助运之功。

【按语】

(1) 本案亦为参芩乌黛汤加味。该方使用指征为出血伴见心悸气短，乏力体倦，舌红，苔黄，脉弱。

(2) 合四逆散是肝郁之征较重，头胀，牵引左耳后侧疼痛，脉弦是其依据。