『名医经验』丁樱教授治疗肾上腺危象之中西医谈
肾上腺危象是指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状，症见大汗淋漓、手足厥冷、目合口开、手撒尿遗、脉微细欲绝等，是儿童肾病患儿严重的并发症之一，病情凶险，进展急剧，如不及时救治可致休克、昏迷、死亡。属中医学“脱证”范畴。丁樱教授长期从事儿童肾脏病的研究，对中西医结合抢救治疗肾上腺危象患儿有着深刻的体会与经验．现总结如下，以飨同道。
1病因病机．
丁撄教授认为，脾肾阳虚为本症发生的根本，平素需温肾健脾。肾为先天之本，肾阳为阳气之本，脾脏需要依靠肾阳的温煦才能正常运行。脾为后天之本，脾运化水谷精微以充养全身，肾所藏之精虽禀受于先天，但须不断继养于后天。肾主水，与脾运化水湿的功能配合以维持体内水液代谢的平衡。肾病患儿多脾肾久病，耗气伤阳，以致肾阳虚衰不能温养脾阳，或脾阳久虚不能充养肾阳。则最终导致脾肾阳气俱虚。脾肾阳气虚衰则全身脏腑无以温养充实，气血无以滋生，故形寒肢冷、面色苍白，舌淡胖、苔白滑，脉沉微为阳虚阴盛的表现。本证发展可致水湿泛滥、阳气衰竭，或全身脏腑功能严重紊乱、气机停滞、气血津液耗伤的“脱证”。故肾病治疗过程中需注意温肾健脾，使脾阳得以温煦，肾阳得以充养，气血得以生化。
2诊断要点
丁撄教授认为，皮质危象发生前多有皮质功能减退症状．临床需重视早期非特异性的表现，如疲劳、虚弱、恶心、厌食、呕吐、腹泻、贫血、代谢性酸中毒、不能解释的发热及精神状态改变、循环不良状态等。患儿全身皮肤黏膜色素沉着是一个典型体征，典型皮肤变黑部位：掌纹较深、皮肤皱褶、关节伸屈面、瘢痕、双乳头处尤其明显，口腔黏膜和齿龈上有点、片状色素沉着。实验室检查：严重感染的患儿白细胞总数和中性粒细胞明显升高，患儿外周血中嗜酸性粒细胞计数可增高，血小板减低。部分患儿可出现凝血酶原时间延长、凝血时间延长等凝血功能的异常；高血钾、低血钠、低血糖等电解质紊乱，酸中毒为其典型表现。但丁教授一旦考虑患者为肾上腺危象时，即立即抢救，不用拘泥于实验室检查结果。
3辨证论治
丁撄教授认为，该病病情凶险，应该早诊断，早治疗．防患于未然，儿童罹患肾病综合征、肾小球肾炎、肾上腺皮质疾病等病时，多以糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，长期服用糖皮质激素可反馈性抑制肾上腺皮质功能。在激素撤减过程易发生肾上腺危象。在发生上感、腹泻、皮肤感染时可诱发危象的发生，故此类患儿平时一定要防感染。病患一旦出现气血津液脱失，往往出现晕厥、虚脱的证候。失血补血，本为常理，但丁教授认为有形之血，难以速生，值此生死存亡之际，给予补血药物，非但难解燃眉之急，反会贻误病机，危及生命。气为无形之质，易补易固，故当投峻补元气之药，如人参等，速培元气。丁师临证常取参附汤回阳、益气、固脱．方中人参甘温大补元气；附子大辛大热，温壮元阳。二药相配，共奏回阳固脱之功。现代研究表明，参附汤具有兴奋垂体一肾上腺皮质功能的作用，常用于元气大亏、阳气暴脱的危急重症。丁教授认为发生本病，病情危急，应积极抢救，关键措施之一是迅速补充足量皮质激素。正常人皮质醇日需要量约20-30 mg，但在应激条件下皮质醇的需要量约为200 mg。故对肾上腺危象的患儿。除给予抗休克、抗感染等对症支持治疗外，必须静脉注射氢化可的松或甲泼尼松龙等短效糖皮质激素。
4典型病案
赵某，男性，6岁。肾病综合征1年，频繁复发，持续服用强的松，近2个月强的松剂量为隔日20 mg。2 d前患儿不洁饮食后出现腹泻，大便色黄，水样便，伴阵发性腹痛，呕吐，非喷射性，于2012年10月16日人院。查体：血压80／50 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，体温
37．8℃．脉搏110次／m in，呼吸28次／min，体质量25 kg。心音低钝，双肺听诊可闻及下肺少量湿哕音，腹部膨隆，脐周压痛阳性，反跳痛阴性，腹水征弱阳性，双下肢轻度凹性浮肿。实验室检查：血钾3．41 mmol／L，血钠119 mmol／L．血氯79 mmol／L，CP 22．4 mmol／L，血BUN10．49 mmol／L．Cr 115．1 mol／L，血糖3．76 mmol／L，ALB23．5gL，ALT 31．2 U／L，AST 9．9 U／L；血沉54 mm／h。尿常规：Pro(+++)，BLD(+)，RBC 32 txL，酮体(+)。粪常规：OB阳性、镜检脓球(0—1)，WBC(+)。心电图：窦性心动过速。胸部X线片示：双肺纹理增粗。胃肠道彩超：肠壁水肿，少量腹水。予抗感染、扩大血容量，纠正电解质紊乱等治疗。10月17日症状加重，全腹压痛，肠鸣音亢进，大便日行10余次，黄色水样便，呈喷射状．精神萎靡，神情淡漠，嗜睡。遂予琥珀酸氢化可的松200 mg静脉输入，用后患儿精神逐渐好转；第2~4日给予氢考150 mg，并给予参附汤治疗；第5日给予氢考100mg。之后改为强的松片每日30 mg口服，病情渐稳定。1周后腹部症状消失，大便正常，复查肾功能、电解质等实验室指标基本正常。
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