早读 | 一文读懂，骨盆骨折出血分析与应对策略！
骨盆周围血供丰富，骨盆骨折的的致死主要是由于出血所导致。为此，了解骨盆骨折出血的特点至关重要。
经常发现骨盆骨折术前盆腔的大量血肿，不敢开刀？到底是动脉还是静脉出血？
骨盆环破裂引起的出血通常是受伤静脉或暴露的骨折表面的低压出血 (80%)。由于动脉损伤高压出血发生在约10％-20的患者。
骨盆外伤出血的存在可能预示着临床结果。在一项对伴有骨盆骨折的低血压创伤患者的研究中，骨折类型不稳定（LC II 和 III、APC II 和 III 以及 VS ）的患者因为出血的总体死亡率是稳定骨折类型（LC I 和 APC I）患者的两倍 。
活动性骨盆动脉出血在不稳定骨盆骨折患者中比稳定骨盆骨折患者更常见（59% 对 10%）。研究发现 Young-Burgess 分类不是大出血的一致预测因子，并且在预测输血需求、动脉造影和存活率方面存在局限性 。仅凭骨盆环损伤的影像学表现不能准确地确定治疗方法或预测预后。然而，当与临床数据（例如脉搏和血细胞比容）结合使用时，骨折模式可能有助于预测动脉出血风险。
动脉解剖
P1：髂腰动脉；P2：臀上动脉；P3：骶外侧动脉；A1：膀胱上动脉；A2闭孔动脉；A3：膀胱下动脉；A4：臀下动脉；A5：阴部内动脉；A6：前列腺动脉；A7：直肠下动脉。
动脉血管与肌肉韧带的关系
最常见的分支模式见于 60%–80% 的患者，包括两个主要分支。臀下动脉和阴部内动脉起源于髂内动脉的共同前干。一条臀上大动脉和两条小动脉（即髂腰动脉和骶外侧动脉）起源于髂内动脉的后支。第二种最常见的分支模式见于 15%–30% 的患者。在这种分支模式中，前支继续作为阴部内动脉，而髂内动脉的后支进一步分为臀上动脉和臀下动脉。
坐骨大孔水平的轴向 CT 血管造影显示四个主要骨盆动脉的定位和可视化。从前到后，它们是闭孔动脉（紫色箭头）、阴部内动脉（黄色箭头）、臀下动脉（蓝色箭头）和臀上动脉（红色箭头）
（一）髂腰动脉
髂内动脉后干的第一个分支是髂腰动脉。髂腰动脉遵循水平向外的轨迹。在 CT 血管造影中，它出现在腰大肌的后面和骶髂关节上部的前面，它在骨盆入口水平分叉成髂支和腰支。髂支在髂肌上横向延伸，供应髂肌，并为髂嵴提供主要的营养动脉。腰支上行与骶翼紧密接触，横向延伸至 L5 椎体，并供应腰大肌和腰方肌。髂腰动脉常见于髂嵴骨折伴骶髂关节断裂和骶翼骨折。髂腰动脉的血管区域和相应的骨盆肌肉内血肿在髂腰肌和沿着骶翼很容易被描绘出来。
右侧髂腰动脉（黄色箭头）源自髂内动脉后支，沿着骶翼前部的水平向外轨迹。它在骨盆入口水平分叉成髂骨（红色箭头）和腰椎（绿色箭头）分支。髂动脉位于髂肌前方，腰动脉在骶翼（左侧）前方垂直延伸。
髂腰动脉的血管区域（黄色区域）
髂腰动脉和相应的髂腰肌骨盆肌内血肿（虚线）
（二）外侧和正中骶动脉
骶外侧动脉是后躯干的第二支，沿腹侧骶骨下行至骶孔外侧。CT图像可见小分支进入骶椎孔。骶外侧动脉和骶正中动脉（远端主动脉的直接分支）供应骶骨、尾骨、梨状肌和骶骨背面，包括竖脊肌和皮肤。骶骨正中动脉和骶外侧动脉通常在涉及骶骨和经骶椎孔的骨折中受伤。骶外侧动脉的血管区域几乎包括整个骶骨，以及后部肌肉和软组织。相应的骶骨血肿显示在轴向骨盆 CT 图像上。
骶外侧动脉下降至骶骨腹侧和骶孔外侧。可以看到小分支进入骶骨孔（箭头）。
显示骶外侧动脉血管区域，其将血液分布到几乎整个骶骨和竖脊肌和软组织（红色区域）
CT 图像显示骶髂关节破坏，竖脊肌中相应的骶骨血肿（红色虚线轮廓）
最常受伤的分支是臀上动脉和阴部内动脉。
（三）臀上动脉
是髂内动脉后支的最大分支。它穿过梨状肌上方的坐骨大孔。穿过坐骨大孔后，分为浅支和深支。浅支在臀大肌和臀中肌之间走行，深支走在臀中肌和小肌之间。邻近的梨状肌筋膜、SI 关节的分离以及涉及坐骨切迹的髂骨翼后部骨折都可能损伤臀上动脉 。外伤性臀上动脉破裂导致筋膜室综合征，甚至在没有骨盆骨折的情况下也有报道。
（四）臀下动脉
是从髂内动脉前干发出的第二大骨盆支。在 CT上，它有一个向下和向外的轨迹，位于阴部内动脉的后面。它与阴部内动脉一起通过梨状肌下方、骶棘韧带上方和坐骨棘后方的坐骨大孔的下隔室离开骨盆。后来，血管在臀大肌和股骨颈后部向下深入。
臀动脉的血管区域，主要涉及臀肌和坐骨大孔（蓝色区域）
臀部区域有肌肉内血肿（虚线轮廓区域），并伴有活动性造影剂外渗（箭头）
右侧骶棘韧带与骶骨撕脱（蓝色箭头）和右侧臀下动脉未见。显示了正常的左侧骶棘韧带（黄色箭头）和正常的左侧臀下动脉（绿色箭头）
（五）阴部内动脉
起源于前部，通过坐骨大孔的下部离开骨盆，并通过坐骨小孔重新进入骨盆。它可以在坐骨棘和骶棘韧带后方以及与坐骨耻骨支平行的内侧看到 。臀上动脉供应梨状肌和臀肌，阴部内动脉供应会阴和泌尿生殖三角 ，如果在这些解剖位置发现出血，则可以推断出血的动脉来源。
阴部内动脉血管区域，主要供应腹膜外盆腔隔室，沿闭孔内肌和坐骨耻骨支直至耻骨联合（黄色阴影区域）
沿闭孔内肌和坐骨耻骨支延伸至耻骨联合（虚线箭头）的腹膜外血肿
（六）闭孔动脉
闭孔动脉是髂内动脉最细的分支，通常起源于前干。它沿着骨盆边缘直线向下和向前移动，并在闭孔的上缘离开骨盆。闭孔动脉供应髋关节周围的肌肉。显示了闭孔动脉的血管区域以及在髋关节、闭孔和闭孔内肌周围可见的相关血肿。
闭孔动脉的血管区域，该动脉供应髋关节周围的肌肉（粉红色阴影区域）
闭孔内肌的骨盆血肿（虚线轮廓区域）
（七）死亡之冠
闭孔动脉和腹壁下动脉之间的异常吻合连接称为死亡之冠。它是最重要的解剖变异，存在于多达 30% 的患者。如果在数字减影血管造影中髂内血管造影未显示盆腔出血源，则应将死冠视为出血源。在这种情况下，应进行髂外动脉血管造影以排除死冠出血。
这个已经讲得很多了，这里就不详细赘述了。
闭孔动脉起源于左腹壁下动脉（髂外动脉的分支），其具有内侧轨迹和髋臼前方的弓形（蓝色箭头）。
总结图示显示了后环（红色圆圈-臀上-臀下-髂腰-内外骶骨 动脉区域）、髋臼（蓝色圆圈-闭孔，臀上 动脉区域）和前环（黄色椭圆形 阴部内动脉 闭孔动脉 区域）损伤
有时这些损伤是多发的，需要注意辨别。
髂腰动脉和骶外侧动脉的联合损伤以及右侧髂腰肌和竖脊肌的血肿（虚线轮廓），伴有骶髂关节断裂（箭头）
臀上动脉和臀下动脉的联合损伤和盆腔臀肌内血肿（虚线区域），伴活性造影剂外渗（箭头）和 LC 骨折。
闭孔动脉和阴部内动脉的联合损伤、右侧髋臼和坐骨耻骨支骨折（箭头）以及右侧髋关节和坐骨直肠窝周围的区域性血肿（虚线轮廓区域）。
CT与血管区域匹配图
黄色-臀上臀下 橙色-骶骨 红-髂腰 紫-闭孔 绿-阴部 蓝-髂外
（八）静脉
静脉主要是 闭孔静脉、髂外静脉、骶骨外静脉 出血较多，骶前的静脉丛和无名静脉就不在这里讨论了，静脉出血也会导致创伤患者的发病率和死亡率。当导管动脉栓塞不能解决休克时，在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中评估了经股静脉造影的性能。在一项研究中，在 25 名持续休克患者中接受盆腔静脉造影的 11 名患者中有 9 名发现了明显的静脉外渗，这表明静脉造影是一种在没有其他明显加重损伤的血流动力学不稳定患者中识别静脉来源的手段 。从解剖学上讲，由于盆腔静脉排列靠近骨骼，因此静脉出血更为频繁。近 20% 因盆腔钝器伤而接受 CTA 的患者被发现有孤立的静脉损伤。
骨折断端，骨折复位之后，一般就不会出血了。
应对策略：区分动脉（高压）和静脉（低压）出血对于治疗分层至关重要。低压静脉和骨性出血最初用骨盆兜或外固定治疗，依靠骨盆内容积基本可以稳定，而高压动脉出血需要血管栓塞术或外科骨盆填塞术。
骨盆环外伤患者的初始处理，将患者分为三类：
1）因失血性休克导致血流动力学不稳定的患者，即对液体复苏无反应（持续血压低于 90 mmHg 和/或心动过速超过 120 bpm）有出血临床反应的患者；
2）对液体复苏有反应并仍然依赖它的具有出血临床特征的患者；
3）有出血临床特征，液体复苏稳定或无出血临床特征的患者。
1类：血流动力学不稳定的患者
死亡率与控制出血所需时间正相关，患者的性命交在了你的手上。
失血性休克和确定出血源（外出血）的患者应立即进行出血控制。没有确定出血源的患者，应在复苏中通过聚焦腹部超声(FAST) 和胸部和盆腔 X 光CT检查评估其受伤情况。
在 FAST 上看到的显著腹腔积液是立即进行剖腹探查止血手术的指征。FAST 上没有明显的腹腔积液，并且存在骨盆环损伤，表明对骨盆出血进行物理止血（骨盆兜 外架 C 形夹等），不要拖延。
暂时稳定骨盆环后持续的血流动力学不稳定是采用腹膜前填塞 (PPP) 或动脉栓塞(AE)进行挽救性止血的指征。这两种方法并不相互排斥，而是相辅相成的
非血流动力学不稳定的患者（2 类和 3 类）
对其损伤进行CT评估，CT 可以在发生血流动力学衰竭之前识别活动性出血或血管损伤（敏感性为 66% 至 90%，特异性为 85% 至 98%），还可以描述伴随的盆腔病变（腹膜后积液、泌尿生殖和胃肠道器官损伤）和盆腔外病变。
然后再根据CT，选择栓塞或手术及其他进一步处理。非选择性栓塞是不稳定受伤患者唯一可能的方法：每一分钟都很重要。选择性栓塞有很高的再出血风险。
找一个介入科/血管外科的好兄弟，请他吃个饭，关键时候可帮你大忙！
外科骨盆填塞术要点
固定骨盆容积的基础上，快速，腹膜外填塞！
来源：骨秘籍，作者彭烨，仅用于学习交流！