阿文有话说：瑞典是不是真的放弃了80岁以上的患者？
这截图上的字实在是模糊了一点儿，看不太清文件的具体内容。但左上角Karolinska的标识还是很清晰的。这标识说明这个帖子的第一句是有一点点小小的不准确的，因为这个卡罗林斯卡大学医院的内部文件，而不是瑞典政府发的文件。而且看起来文件上密密麻麻一堆字，怎么翻译出来就这么几行？感觉不怎么靠谱的样子。
小编搜索了一下，貌似至少瑞典有三大媒体都报道了，所以这事情似乎还真是真的。
瑞典晚报（Aftonbladet）：
https://www.aftonbladet.se/nyheter/samhalle/a/lAyePy/dokument-visar-de-prioriteras-bort-fran-intensivvard
瑞典快报（Expressen）：
https://www.expressen.se/nyheter/coronaviruset/ingen-intensivvard-for-personer-over-80/
每日新闻（Dagens Nyheter）：
https://www.dn.se/sthlm/dokument-visar-vilka-som-inte-far-intensivvard/
每日新闻和瑞典晚报也都贴出来了清晰版本的文件：
以下是小编对这个文件的翻译：
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卡罗林斯卡大学医院
围手术期医学和重症监护科
支持文件
针对开始或者终止重症监护的决策对责任医生的决策支持
本文件的目的是给责任医生在决定是否让一个病人开始接受重症监护治疗的时候提供决策支持。本文件是根据瑞典卫生部的指导文件“在非凡的情况下重症监护优先级的国家原则”中的原则而制定的。
最终是否开始或者结束重症监护的决定权在责任重症监护医生。
开始重症监护的一般指征：
- 患者本人不反对重症监护；
- 根据患者病前的功能水平以及整体病情判断有存活和治愈的可能性；
- 不存在其他导致患者预计生存期小于6-12个月的疾病；
- 生理年龄<80岁；（小编注：注意，这里说的是生理年龄而不是实际年龄！）
- 生理年龄70-80岁而且最多有一个器官严重衰竭（比如呼吸、循环或者肾）；
- 生理年龄60-70岁而且最多有两个器官严重衰竭（比如呼吸、循环或者肾）。
生理年龄指患者的健康，功能水平和预计生存期与实际年龄的平均水平的差别。生理年龄可以比实际年龄更高或者更低。比如一个实际年龄60-70岁之间的病人可能会因为有一种或者多种系统性的基础疾病导致严重的功能限制或者预计生存期比同龄的其他健康的人低。
终止重症监护的一般指征：
- 事后发现病人并不满足以上的开始重症监护的指征；
- 新发器官衰竭或者病情无好转，预示存活和治愈已经可能性不大了。
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所以，微信朋友圈大家都在转发的那张图似乎确实是有这么一回事的。尽管不是政府文件，只是卡罗林斯卡医院根据卫生部的文件颁发的内部决策支持，尽管决策支持并不是命令而只是建议，最终决策权还在责任医生手里，尽管说的是生理年龄而不是实际年龄，但不可否认的是，因为新冠疫情对重症监护资源的侵占，在瑞典获得重症监护医疗的条件确实严格了，而且年龄成了决定你是否有资格获得重症监护医疗的重要条件。
其实瑞典很多其他的医院也都颁发了类似的内部决策支持文件，来减少疫情之下在一线工作的医护人员身上的伦理压力和心理煎熬。这些医院内部决策支持都是基于瑞典卫生部的指导文件“在非凡的情况下重症监护优先级的国家原则”（Nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden）
这份文件是卫生部3月份发表的，表示在重症监护资源紧缺的情况下，应该按照下面三个优先级来评估病人：
原本预计生存期大于12个月的病人发生重病或者重伤，有重症监护的指征，且有望存活。如果需要在这个优先级内再进行分级的话，那么病人的生理年龄，即预计生存期可以作为分级的指标。
符合以下的一个或者多个条件：a）有一个或者多个严重的基础疾病，并且有严重功能限制；b）因为基础疾病预计生存期6-12个月。
总体来说生存希望很低的病人。在一般情况下（注：资源不紧缺的情况下）给与重症监护医疗只是为了等待会诊或者家属。
仔细读读这两个文件的话，会发现卡罗林斯卡医院给的决策支持跟卫生局的文件精神是完全吻合的。但是卫生局的文件在几个星期前发表的时候并没有引起互联网上的轩然大波，大抵是因为他们并没有给出明确的年龄界限，只是表示“生理年龄可以作为分级指标”。
在决定是否展开重症监护医疗的时候，把年龄作为指标，是伦理上非常敏感的一个事情。
瑞典在1997年的时候就通过国会立法（Prioriteringsplattformen）确定了在医疗行为中如何决定一个病人的优先级的原则（提案见：https://lagen.nu/sou/1995:5#S11）
Människovärdeprincipen：人人平等的原则
即无论性别、年龄、种族、社会功能、生活方式、经济能力等等，都需要一视同仁。也就是说，一个一直保持健康的生活方式，在疫情一线奋斗的医护人员，因为持续加班导致免疫力低下，不幸患上了危重症新冠，从理论上说，跟一个曾经多次因为抢劫入狱，现在天天注射海洛因，因为完全无视公共卫生局关于勤洗手保持社交距离的建议而患上了危重症新冠的人，是完全平等的。根据人人平等的原则，我们不能让那名医护优先得到重症监护医疗。
Behovs- och solidaritetsprincipen：团结互助按需分配原则
即哪个病人需求最大，医疗资源就应该分配给谁。需求是根据疾病的严重程度来判定的，也就是说病的越重的人，得到的医疗资源就应该越多。也就是说，一个患有唐氏综合征的早产儿，还不会说话，也没对社会做任何的贡献，以后能给社会做贡献的几率也不大，但因为他有很大的资医疗需求，所以理论上说，他的优先级是要高于一个已经咳嗽了一个月还没好的努力工作的上有老下有小的中产阶级父亲的。
Kostnadseffektivitetsprincipen：成本效益原则
即医生在治疗的时候需要考虑到成本效益。但这里的成本效益的意思并不是说单纯的省钱。因为按照上面的按需分配原则，病的越重的病人其实治起来是更贵的，但他们是因为更优先得到医疗服务的。这里的成本效应主要是只开那些已经被证明有用的检查和药物，能选便宜的检查和药就不选贵的，能在普通病房治疗就不进重症监护室，能在家门诊随访就不住院治疗。
根据第一条人人平等的原则，年龄是不能作为判断优先级的标准的，这里的年龄指的是实际年龄，即根据你的生日算出来的年龄。法律解释里面非常明确的指出：Kronologiska åldersgränser får inte tillämpas vid ställningstagande till medicinska åtgärder（在决定医疗措施的时候，不能按照年龄一刀切）。但是同时，法律解释也写了里面Däremot ingår nedsatta fysiologiska reserver i bedömningen av vad enskilda äldre patienter kan tolerera och tillgodogöra sig i form av medicinska åtgärder（但是在考虑一名老年病人可以容忍哪些医疗措施并从中获益的时候，需要考虑到他下降的生理储备。）也就是说虽然不允许考虑实际年龄，但在决定医疗措施的时候，生理年龄是需要被考虑的。
具体怎么算生理年龄呢？这是一个复杂的问题，目前其实并没有很好的客观指标或者公式。临床上有时候会用Frailty index（衰弱指数）来帮助决策，即综合考虑一系列患者的基础疾病，生活自理能力，BMI，走路速度，肌肉力量，肺功能等等。对衰弱指数有兴趣的读者可以听听这个Podd（英文）：https://poddtoppen.se/podcast/1480710785/what-does-good-look-like/19-how-to-measure-biological-age-with-sara-hagg 这个Podd主要关注如何通过健康生活来延缓衰老的内容。
但衰弱指数并不是一个特别敏感的工具，它只能告诉你某个病人比较衰弱或者不太衰弱，但并不能告诉你这个实际年龄72岁的病人的生理年龄应该是83岁，或者这个实际年龄90岁的病人实际生理年龄只有79岁。所以生理年龄的计算和评估只能靠医生的主观判断。所以不少医生在拿到了决策支持之后表示这对我们的工作来说根本是没什么用的，都是废话，因为目前根本就没有什么靠谱的，可以在临床上普及的手段，能算出来一个准确的生理年龄。
小编前段时间在一个微信群里看到了一个挺有意思的调查。只有一台呼吸机，有两个需要呼吸机的病人，让网友在两个人之中选择谁应该得到这台呼吸机。
比如第一个例子是这样的：
患者1:
6岁，女，持有外国绿卡并长期居住在国外的中国籍人，家庭收入处于全国前45%的中产，中等水平的生活和社会地位，没犯过罪，生存概率75%以上，传染了0人，预计占用呼吸机14天，家人未感染，公共财政需要为其负担2100元/天。
患者2：
35岁，女，持有外国绿卡并长期居住在国外的中国籍人，家庭收入出入全国前2%以内的有钱人，财务基本自由，社会地位较高，犯过罪，生存概率25%以下，已传染36人，预计占用呼吸机14天，家人未感染，公共财政需要为其负担70元/天。
题目里面给出了关于这两个患者很多的内容。但是如果我们要根据瑞典法律规定的三条原则来看的话，什么收入啊，社会地位啊，是否有把病传给其他人啊，是否犯过罪啊，根据人人平等原则，通通不重要。根据按需分配原则，花费多少不重要，占用呼吸机多久也不重要。但按照成本效益原则的话，同一个呼吸机，明显用在1号患者这里可能产生的“效益”是更大的，因为她的生存概率是75%，明显高于2号患者的25%。如果双方都没有其他基础疾病，实际年龄即是生理年龄的话，1号患者因为年龄更小，所以预计剩余生命是更长的，这也使救1号患者的效益比2号的大。
啰嗦了这么一长串，估计很多读者早就急了：我就想知道瑞典到底有没有放弃老年病人！你给我扯这么一大堆干嘛？
稍安勿躁，稍安勿躁
这里给大家推荐一个网站：https://www.icuregswe.org/data--resultat/covid-19-i-svensk-intensivvard/
这个网站每天都更新瑞典目前正在接受重症监护的患者的数据。
可以看到，从2020年1月1日到2020年4月12日，所有因为新冠肺炎而接受重症监护的病人的年龄和性别分布：
| 年龄 |
总人数 | 男性 | 女性 |
| 0-9岁 | 1 | 1 | 0 |
| 20-29岁 | 35 | 21 | 14 |
| 30-39岁 | 39 | 27 | 12 |
| 40-49岁 | 97 | 73 | 24 |
| 50-59岁 | 211 | 164 | 47 |
| 60-69岁 | 258 | 197 | 61 |
| 70-79岁 | 174 | 133 | 41 |
| 80-89岁 | 29 | 21 | 8 |
| 90-99岁 | 1 | 1 | 0 |
这个网站是有那么一点点鸡贼的，并不会公布每天的数据，只公布一个从年初到现在的整体数据。如果有特别有兴趣的网友，可以天天看看这个网站的数据更新，把明天的数据和今天的对比，就可以知道医院的重症监护室当天收入院的病人之中到底有没有老人了。
但即使是年初到现在的整体数据，我们也可以看到，进了重症监护室的，绝大部分都是70岁以下的。之前瑞典的专家对此的解释是因为老人被保护的比较好。但考虑到最新的消息是瑞典老人院疫情控制并不好（见：疫情专题：瑞典新冠死亡率高于邻国，疑似因为未能控制老人院传播），而老人的重症率和危重症率都应该是更高的，所以这个数据似乎说明了70岁以上的老人在瑞典确实是不容易得到重症监护医疗的机会的。
最后小编想再聊五毛钱的~
重症监护一直是一个伦理问题比较集中的科室。即使在没有新冠疫情的时候，哪些病人应该进重症监护室，哪些不应该进重症监护室，哪些应该终止重症监护治疗，也都是每个医学生在本科的时候就需要去严肃讨论和面对的问题。
但谁可以得到重症监护医疗的伦理问题在似乎在中国并没有那么复杂：谁有钱或者谁有公费医疗谁进呗，有啥好讨论的？啥时候终止重症监护的决定更简单，什么时候钱包承受不住了就拔管终止呗。毕竟动不动一天就上万的费用，并不是人人都能掏得起的。因为价格高昂，能“享受到”重症监护医疗就成了一个很高大上的事情，甚至可以算一种特权，是需要有钱有地位才行的。
阿文记得自己当年轮转重症监护科的时候，恰好遇到了一位因为重症肺炎进去的重症监护医生，60出头，在瑞典算是挺年轻的了，连退休年龄都没到。即使他当时吸着氧说话都困难，也努力挣扎着表示坚决不许给他插管，他要求回普通病房。当时科室里的医护人员轮番对他进行劝说也无果，只能给送回去了。
这位老大夫后来有没有活下来我并不清楚。但我当时很不理解为什么他都不愿意试一试呢？横竖也就是一死而已，试一下最差的结果也就是没救过来，万一救活了呢？在瑞典，重症监护和普通住院费用是相同的，一天就100多块钱，包医包药包护理包伙食。所以肯定不是经济原因的考虑。
后来老师跟我说，其实这个老医生并不是个例。很多重症监护医生都希望能“尊严死”，会提前预嘱以后如果重病，坚决不接受重症监护治疗。因为在重症监护室工作久了，就会明白接受重症监护治疗并不是在“享受”什么高级医疗服务，而是很受罪的事情。在重症监护室里满身插满各种管子的病人都需要大量的镇静药物止疼药物，很多时候甚至需要被深度麻醉后才能忍受治疗。现代的重症监护医疗非常的发达，甚至可以几乎无限度的维持很多拔管后毫无生存希望的病人的生命。但病人的生存质量呢？我们使用这些让病人痛苦的治疗手段，最终延长的是生命还是痛苦？
是否应该进重症监护室，有时候并不完全是一个纯碎的经济和医疗资源的问题。
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