徐美英教授 | 胸科手术麻醉管理中的某些问题

 本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-5-28 17:18 编辑

胸科手术麻醉管理中的某些问题

一、麻醉医师的工作目标是什么？

1.保障患者安全、无痛、舒适地度过围术期、取得良好预后（短期与长期）

• 安全：呼吸、循环、脑、肝、肾、血液等等……脏器功能，维持良好的内环境稳定；
• 无痛、舒适：适宜的麻醉深度——意识消失（无术中知晓）、无痛、肌肉松弛、应激反应抑制适度；
• 术后快速康复（早期），无并发症或减少并发症；
• 远期功能恢复、延缓肿瘤复发、降低死亡率；

2.为外科医师创造良好的手术条件（安静、制动、少血的术野）+紧急情况时的抢救能力与信心；

二、麻醉医师在围术期的主要作用体现在哪？

麻醉医生在手术围术期的作用

• 保障患者安全、无痛、舒适地度过围术期，加速患者康复
• 为手术医生创造相对静息的手术野
• 让手术医生安心、专注于手术——减少手术创伤、缩短手术时间，这也是加速患者康复的必要条件

三、胸科手术有哪些进展 ？

微创（腔镜、机器人辅助）成为主流

微创胸外科手术对麻醉医师提出新的要求

1.★通气管理、肺隔离技术要求更高★

01	快速
02	对肺损伤小
03	单腔管+气胸
04	非插管胸外科手术

早期手术增多

夹杂症患者增多

切口小≠微创！

微创  全身炎性反应小

2.★食管微创手术★

长时间手术麻醉的精细化管理

四、安全麻醉管理规范技术有哪些？

• 管理

学科建设[2019年度中国医院科技量值麻醉专业挤入前100（上海共12家上榜）]

“安全麻醉三阶梯管理”理念、麻醉标准操作规程（SOP）、应急预案（不断优化与PDCA）、学科建设（硬件、软件）、人才培养      

1.构建“安全麻醉”的科室文化
2.不断优化工作流程-底线：规范
3.整体临床业务能力的提升
4.意外事件报告、讨论制度-PDCA
5.以临床问题为导向的临床科研

• 技术

支撑安全麻醉实施的一系列专业技术不断提高医、教、研能力

呼吸-循环管理，精准麻醉，新技术、新设备应用；

五、麻醉医师如何保障病人的安全？

• 要保障机体接近于生理状态
• 必须根据病人的病情药理学基础…
• 已掌握的与不断更新的知识
• 严密的观察（监护仪为医生的第三只眼睛）、综合判断与随机应变能力（知识与经验的积累）
• 选用适合不同病人的麻醉方法与药物治疗

生物医学➡生物-心理-社会医学➡ 生态医学

麻醉中要抓的主要问题——即呼吸、循环功能的维护只有保障呼吸、循环的功能稳定

• 才能保障脏器的氧气与营养成分的供给，及排出CO2和代谢产物，才能维持生命（维持自身心脏、脑血供与代谢）
• 才能保护其它脏器功能（肾脏、肝脏、胃肠、血液等等），可以有时间去处理
• 既要发挥麻醉药的阻滞作用，又要发挥麻醉药的调控保护作用

六、维持呼吸循环稳定的三大要素是什么？

实现呼吸功能的三大要素

气道：是沟通肺泡与外界的通道

肺泡：是气体与血液交换的主要场所

呼吸的动力系统，有赖N-M协调/胸壁的完整性

循环系统功能监测与认识------ 需要培训全局综合判断能力

目标导向的液体管理？goal-direct theropy   GDT

是指以实现某些既定的目标为导向的补充液体管理方法，这些目标如下图所示：  

灌注指标？

ECG:ST

SpO2波形、脑氧饱和度

尿量

末梢充盈度

胃肠血流

静脉血气、乳酸值

机械通气时血压和脉搏的变化

机械通气对容量不足病人SV的影响

机械通气对高血容量病人的影响

七、麻醉方式的选择原则是什么？

最有利于患者

• 安全、无痛、舒适、改善预后
• 控制医疗总费用

最利于手术操作

• 静止、少血、无干扰的术野

手术创伤会引起机体应激反应、炎症反应、免疫抑制；

而全身麻醉联合硬膜外或其它神经阻滞与单纯全身麻醉相比进一步降低了应激、炎症反应、免疫抑制的发生，更有利于促进患者的预后。

胸科麻醉提倡全程、多模式镇痛——神经阻滞是重要环节

超声引导下

• 硬膜外阻滞
• 胸椎旁神经阻滞
• 肋间神经阻滞
• 前锯肌平面阻滞
• 竖脊肌平面阻滞
• 髂肋肌平面阻滞
• 经切口局部浸润

八、为啥胸科手术强调良好术野暴露的重要性？

九、胸腔镜手术怎样加速肺萎陷？

胸腔镜下手术快速肺萎陷的方法

1.麻醉诱导后纯氧通气氧气有利于吸收

不利于肺保护，策略：单肺通气结束后用50%吸入氧+PEEP 复张手法

2.确保肺隔离可靠

• 插管顺利
• 吸痰管顺利进入双腔管
• 单肺通气气道压无明显增高
• 支气管镜确认

3.手术开始（造成气胸的瞬间）脱开气管导管（计时+严密监测）避免非通气侧被动吸入空气

4.严禁吸痰管长时间放置在气管导管内（无效，且增加并发症的风险）

胸腔负压消失后建议再停机械通气1-3分钟

暂停呼吸4min的研究结果

A组32/38；B组30/40  男/女

A组肺萎陷达到1级所需平均时间9.9min，而B组为11.8min，两组间差异有统计意义（P=0.0424）

单肺后4minA组有7例达到1级，而B组为0；单肺后10min肺萎陷2组差异有统计意义（P=0.0269）

2组患者术中及术后3天均无低氧、新发心律失常等并发症

A组暂停通气4min后部分患者SpO2有下降(但均>90%)，血气分析结果显示PaO2平均215，最低68.2；而PaCO2均值56.4，最高69.9

暂停通气4min对于双侧脑氧饱和度的影响

在严密监测下暂停通气4min加速肺萎陷是安全的

**暂停2min即可达到加速肺萎陷的目的

▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容！