重症肌无力验案（1）
彭XX，女，57岁，退休，深圳宝安。
2008年12月8日 初诊。
【现病史】 该患自述身体一向健康，并无大病。10月21日晨起自觉头痛，感觉左眼睑抬不起来，如挂门帘。一周后就诊市眼科医院，排除眼科疾患。未针对性的用药，症状渐及性加重，有晨轻暮重现象，休息后缓解。经当地西医院神经科药物试验及相关检查（甲状腺、胸腺），确诊重症肌无力。给予溴吡斯的明60mg/次，日三次口服。患者因惧怕该药的依赖性而改投中医，延医于此。
【刻诊】左眼睑下垂抬举不能月余。劳作后加剧，休息后缓解，“晨轻暮重”现象。平素时有泛酸、食后胃脘胀痛牵及后背，伴有周身汗出，晨起口苦。余则无所苦。舌质淡苔薄脉沉细。查：左眼睑下垂，眼裂小。相关检查未见异常。印诊：重症肌无力（眼肌型）。
【医案】该患年届六旬，平素身体尚可。近一个月出现左眼睑下垂，其病位应在脾土。眼睑为中焦脾胃所属，上眼睑属脾，下眼睑属胃。劳作后加剧，并有“晨轻暮重”现象。当以脾气虚诊治。另，该患平素时有泛酸、食后胃脘胀痛，晨起口苦，此乃中土虚，土不覆火之征。治以补脾气，调中焦为要。方用东垣升阳益胃汤加减。同时配合针灸治疗。
生黄芪50 白术15 党参30 半夏15
黄连10 当归20 柴胡10 千斤拔20
防风10 白芍15 升麻10 炙甘草10 三剂水煎服
2008年12月11日 二诊
上方三剂后，胃泛酸、食后胃胀、晨起口苦缓，余症如前。上方黄连减至5克，生黄芪增至75克。五剂水煎服。
2008年12月16日 三诊
上方后左眼能少许睁开，食后胀等症已无大碍。上方减防风，风药虽可鼓舞脾胃之清阳，但毕竟是风燥之药，不可久服。易为枳壳5克、生黄芪增至100克。十剂水煎服。
2008年12月31日 四诊
上方十剂后，左眼睑用力可有所抬举，眼裂渐大。舌脉无变化。上方减黄连，生黄芪增至120克、加仙灵脾30克。五剂水煎服。
2009年 1月 4日 五诊
上方后多年的口臭祛，可为“土不覆火”之佐证。时有口干，舌脉如前。调方如下：
生黄芪120 白术15 党参30 茯苓20
千斤拔20 山药30 升麻10 当归20
柴胡10 仙灵脾30山茱萸30炙甘草10 五剂水煎服
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2009年1月20日 七诊
本次来诊，左眼睑用力已经可以完全睁开，与右眼裂同大，但不持久。上方减柴胡，加桂枝20克，五剂水煎服。
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2009年2月10日 九诊
上方十剂后，眼睑完全睁开，眼裂正常。但眨眼的疲劳试验（+）。上方继续调整生黄芪用量至150克。再进五剂。
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2009年3月5日 十二诊
上方连续服用十五剂，左眼的疲劳试验（-）。上方调整生黄芪120、桂枝15。五剂水煎服。
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2009年4月3日 十四诊
上方又进十二剂，症状稳定。上方调整生黄芪100，十剂水煎服。一周三剂口服，一个月停药，至今未复发。
【按】重症肌无力（myasthenia gravis,MG）是神经科的难治性疾病，说它难治，是因为诊断明确，机制清楚，但临床治疗颇为棘手！
该病是神经与肌肉接头之间传递功能障碍的疾病。目前，国内外学者公认的学说是突触后膜学说。实验研究证实：突触后膜上的乙酰胆碱（Ach）功能受体数目减少70%-89%，导致突触前膜释放的Ach不能与突触后膜的乙酰胆碱受体（AchR）结合，而丧失生理功能（肌肉收缩无力）。患者血清中也可检测到抗乙酰胆碱受体的抗体（AchRab），该抗体（AchRab）与后膜的受体（AchR）结合，竞争性的抑制了前膜释放的Ach递质的功能。病变部位就在突触后膜，是自身免疫性疾病，机制明确。
现代医学针对此发病机制，一是应用胆碱酯酶抑制剂（嗅吡斯的明），增加乙酰胆碱在突触后膜的含量而发挥作用，这只是暂时缓解症状，对症治疗，停药依然如故；二是激素的长期应用，该病是激素依赖性疾病，减药时易复发，需长期服用。这两类药物有些患者一生都很难摆脱。这一直是临床治疗上的难点，神经科医生对此病的治疗颇为头痛！
中医对此病的认识主要是依据临床症状进行辨证论治。眼睑下垂、四肢无力、吞咽困难（构音障碍）是重症肌无力临床常见症状。其中眼睑下垂（眼肌型）临床较为常见。
该患就是一例眼肌型重症肌无力患者，表现左眼睑抬举无力，下垂如挂门帘状。单凭此证中医多归属“睑废”（清.黄庭镜《目经大成》）“目胞萎”的范畴。这只是笼统的认识，从证的层面如何来考虑呢？
“脾主肌肉”中医经典认识已成定论。眼部有五轮之说：“五轮者，皆五脏之精华所发。名之曰轮，其象如车轮圆转，运动之意也。”并有肉轮（胞睑）、血轮（两眦）、气轮（白睛）、风轮（黑睛）、水轮（瞳神）之别。这里胞睑就是眼睑，上下眼睑的肌肉及皮肤，属肉轮。肉轮五行属土，五脏属脾，脾主肌肉，所以，肉轮疾病常与脾胃有关，临证治之于脾胃。
该患左眼睑下垂，并有晨轻暮重，劳作后症状加剧的特点。单凭此点即可考虑脾气虚之证。又该患平素时有泛酸、食后胃脘胀痛，晨起口苦，结合现症（眼睑下垂）以往症状应为脾土虚，土不覆火，阴火上浮之征。由此可知，眼睑下垂不是突发偶然的，而是脾土虚损日久，积聚而成。针对此证，当以大力扶土（补脾）佐以泻阴火，调和脾胃。方用东垣升阳益胃汤加减。
李东垣是金元四大家之一，补土派的鼻祖。传世方剂颇多，至今仍未临证效方。有些堪称经典，如补中益气汤纳入方剂学教材。东垣补土理论表现在多首方剂当中，其中升阳益胃汤是集大成者。东垣组方重实际，金元时期该方药味已达16味(黄芪、人参、白术、茯苓、半夏、黄连、陈皮、泽泻、防风、羌活、独活、柴胡、白芍、炙甘草、生姜、大枣)，时至今日也是大方，可该方大而不乱，配伍清晰，用药明确，为后世用药之典范。
现方中芪、参、术、苓、草补脾益气以扶土；半夏、黄连寒温并用，辛开苦降，治阴火以除痞满；防风、升麻为风药，鼓舞脾胃之清阳，升提阳气为东垣之最擅！当归养血使既补之气有所依归；柴胡、白芍疏理肝木，防止土弱肝郁之虞；千斤拔补脾温和，有南方黄芪之美誉，以助大队补脾药之不足，而为相须。全方共奏补脾益气、泻虚火、调和脾胃。恰和该患初诊之病机。
上方三剂后，胃泛酸、食后胃胀、晨起口苦缓解，五诊时连同经年的口臭一并驱除，进一步证明是脾土弱所为。扶正（补脾土）其邪自祛（土能覆火）。
五诊时阴火已祛，时有口干，遂调整方剂，减半夏、黄连（已无痞证）、防风（风药久服太燥）、白芍（当归一味即可）；加山药、茯苓增大补脾之力；仙灵脾温肾阳以助脾生化有源；山茱萸酸敛，与当归相伍加大摄藏之力。方中黄芪已逐渐增至120克。集全方之力，意在大力补土以起萎（目胞萎）。
七诊时左眼用力可完全睁开，但不持久。九诊时左眼完全睁开眼裂与右眼等大，但疲劳试验（+）。十二诊左眼疲劳试验（-），表明左眼已无不适，再进十二剂。十四诊症状稳定，为巩固疗效，将黄芪减至100克，隔天一剂，每周服三剂，连服一个月而停药，至今已近两年时间，未在复发。
通过该患的治疗，体会如下：
1、中医治疗重症肌无力疗效是确着的。重症肌无力的致病原因是多种的，该患排除胸腺、甲状腺等病变，经反复检查确诊为自身免疫性的重症肌无力。该患应该说激素敏感，结合新斯的明治疗近期疗效是肯定的。但患者惧怕药物依赖，症状反复，拒服西药，从发病开始坚持中药治疗。这给我们提供了一个完整的纯中医治疗病案，在西医作为主流医学的今天实属难得！治疗的结果表明，治疗周期较短（4个月），疗效是稳定的，远期疗效尚可（近两年未复发），有待进一步追踪观察。
2、眼肌型重症肌无力患者辨证核心定位在脾胃。无论是“脾主肌肉”还是“肉轮（胞睑）属脾”的理论均提示“目胞萎”与脾胃密切相关，其病理性质就是脾胃虚损而失用所致。脾胃虚损只是“目胞萎”的终末病机，五脏是相关的，某一脏病损影响脾脏均可出现上述病症。所以，广州中医药大学邓铁涛教授提出“脾胃虚损，五脏相关”的理论学说，是实践的总结，符合该病的发病机制，依此理念辨证无论多么复杂的临床症候皆能应对。实际上，该辨证思路也适合整个重症肌无力的辨治。
我儿子现在2岁了，2011年过年后被发现犯有重症肌无力！一直寻找于各个医院之间，地没少跑，孩子也没少受累，在江西儿童医院开的溴吡斯的明，一直服用3个多月，吃了就好，不服用就越严重！真挺担心的，五一的时候，回去把儿子接到东莞这边，东莞几家三甲医院也跑了个遍，都说没有办法，只能吃溴吡斯的明维持！这心闹得，感觉挺无助的，后来一直在网上查找重症肌无力的相关信息，找了广州的医院咨询，北京的医院电话咨询了一下，都说要带过去看，不是说不带过去，可无厘头的去北京、上海等地真是不放心，心里也没底！继续在网上找，找到了好大夫在线，看了一些患者的感谢信，对吴博信心满满，预约挂号，6月2号凌晨3点从东莞出发前往深圳市中医院，5点半到达了中医院大厅，还真像大家所说的那样哦，真是一票难求呀！5点半排队，排到7点半开始挂号了，挂到我面前没有号了，还好还好！我们在网上预约了，赶紧屁颠屁颠的找到吴博的办公室，一到吴博的办公室门口，也是排了好多人在等着吴博来，吴博终于来了，才刚好8点过，赶紧找吴博加个号！才得以挂到号！排队等到我们了，吴博细心的询问什么情况，真的别别的医生要细心多，越来越坚信吴博可以治好我儿子的病了，经过吴博认真的诊断后，开了7副中药我儿子，刚开始吴博不愿意开，说怕小孩子太小，不愿意喝，在我们的请求下，吴博开了7剂，还真神哦！喝了真好很多了，后来一直往返于深圳与东莞之间！现在有3个多月了，病况好很多，就是还有一点点，听吴博的，坚持住吧！相信吴博！谢谢吴博！您辛苦了！