三、卵泡未破裂黄素化综合征的诊治特色
三、卵泡未破裂黄素化综合征的诊治特色
卵泡未破裂黄素化综合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）是指卵泡成熟但不破裂，卵细胞未排出而原位黄素化，是一种排卵功能障碍性疾病，是女性不孕的一个重要原因。LUFS在育龄妇女中的发生率为5%，而在不孕妇女中约占25%[51]，且复发率高。
1.肾虚血瘀是病因病机
LUFS患者的临床主要表现为月经周期、经期规则，宫颈黏液随月经周期的改变亦正常，具有双相基础体温和排卵后的孕酮水平等一系列征象，在B超监测下有主卵泡发育，只是长大的卵泡在月经周期的排卵期内不破裂而黄素化，临床往往仅表现为“不孕”，因其临床表现隐匿而易被忽视而误诊。根据B超动态监测可分为小卵泡型、卵泡滞留型及持续增大型三种类型。临床多见于盆腔炎症、子宫内膜异位症、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征以及服用克罗米酚助孕患者。
陈老认为，对于卵泡来说，卵泡为有形之物，靠有形之肾阴如水、精、血化生以及滋养发育成熟（是卵泡发育所需的物质基础）；肾阳促进其功能，是推动卵泡发育的动力。排卵期即氤氲之时，此时阴长至极，卵泡发育已臻成熟，重阴必阳，卵泡在肾阳的温煦气化推动作用下不断突出于卵巢表面，在肝气的疏泄作用下，卵泡成熟破裂排卵。卵泡在肾阴的作用下启动发育，但要形成氤氲状态还需满足两个条件：一为肾阳的温煦推动；二为冲任胞脉气血运行流畅。若肾阳不足，或肾气亏虚，不能作为内在动力温煦或鼓动卵子排出，或者由于气滞、湿热、痰湿、瘀血等因素影响冲任胞宫气血运行通畅，冲任脉络不畅，阻滞胞宫、胞脉，从而出现卵子排出障碍，不能摄精成孕导致不孕症。因此，该病病位在胞脉与冲任，病机为肾虚血瘀。
2.补肾活血通络是其治疗大法
陈老针对其病机，治以补肾活血通络为大法，辨其寒热虚实，并结合月经周期用药，促卵泡排出。
在经后期予以补肾益阴填精，使天癸盛、冲任固，卵泡生长发育，同时予以温肾壮阳以促卵泡成熟并鼓动外移突出于卵巢。临床多用左归丸（《景岳全书》）加减。左归丸是张介宾由六味地黄丸化裁而成。他认为：“补阴不利水，利水不补阴，而补阴之法不宜渗”（《景岳全书·本草正（上）》），故去“三泻”（泽泻、茯苓、牡丹皮），加入枸杞子、龟甲胶、牛膝加强滋补肾阴之力；又加入鹿角胶、菟丝子温润之品补阳益阴，阳中求阴，即张介宾所谓：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”（《景岳全书》）之义。方中重用熟地黄滋肾填精，大补真阴，为君药。山茱萸养肝滋肾，涩精敛汗；山药补脾益阴，滋肾固精；枸杞子补肾益精，养肝明目；龟、鹿二胶，为血肉有情之品，峻补精髓，龟甲胶偏于补阴，鹿角胶偏于补阳，在补阴之中配伍补阳药，取“阳中求阴”之义，均为臣药。菟丝子益肝肾，强腰膝，健筋骨，俱为佐药。诸药合用，共奏滋阴补肾，填精益髓之效。
在排卵期予以益气活血通络，使胞脉冲任气血运行通畅，卵泡排出顺畅。常用药物：川楝子、丹参、当归、黄芪、皂角刺、王不留行、川芎、威灵仙等。活血通络药物可促使冲任气机条达，炎症组织修复，增加卵泡张力及促排卵助孕。
3.分型论治
一是肝肾阴虚，多见于小卵泡发育黄素化。临床见婚后不孕，月经先期，量少色红，质黏稠，无血块，心悸不宁，失眠健忘，五心烦热，腰膝酸软，头目眩晕，舌红少苔，脉细数。治宜滋补肝肾。方选大补阴丸合二至丸加减。药用：熟地黄、龟甲、黄柏、知母、女贞子、墨旱莲、麦冬等。
二是肾阳不足。多见于黄体功能不足所致小卵泡或卵泡持续增大型。临床见婚后不孕，月经后期，量少质稀，腰膝酸软，面色晦暗，头晕耳鸣，夜尿繁多，畏寒肢冷，舌淡暗，苔薄白，脉沉细或细弱。治宜健脾补肾壮阳，方选右归丸加减，药用巴戟天、淫羊藿、菟丝子、枸杞子、覆盆子、鹿角胶、紫河车、山茱萸、熟地黄、山药、黄芪、白术、茯苓、当归、川芎等。
三是痰湿阻滞。多见于多囊卵巢综合征所致小卵泡或卵泡持续增大型。临床见婚久不孕，肥胖多毛，时见面部痤疮，月经后期、或稀发、甚至闭经，带下量多、清稀、质黏腻如痰状，神疲倦怠，胸闷泛恶，纳呆，腹胀便溏，舌淡苔白腻，脉细滑。治宜健脾祛痰利湿，补肾壮阳，方选归芎二陈汤合右归丸加减，药用当归、川芎、陈皮、半夏、茯苓、香附、巴戟天、淫羊藿、菟丝子、枸杞子、覆盆子、鹿角胶、紫河车、山茱萸、熟地黄、黄芪、白术、茯苓等。
四是瘀血阻滞。多见于子宫内膜异位症，或有附件手术史所致卵泡滞留型。临床见婚久不孕，月经周期正常或后期，经行腹痛，肛门坠胀，腰骶酸痛，偶有性交痛，甚者进行性加重，经行不畅，经色暗，有血块，块下痛减，舌紫黯或舌边有瘀斑瘀点，脉细弦或弦涩。治宜理气止痛，活血化瘀。方选当归芍药散合内异痛经灵加减。药用：当归、白芍、川芎、白术、茯苓、川楝子、延胡索、蒲黄炭、五灵脂、川续断、菟丝子、黄芪、龙血竭等。若冷痛剧，加小茴香、桂枝温经散寒；若有癥瘕，加橘核、荔枝核等散结消癥。
五是湿热下注。多见于盆腔炎性疾病所致卵泡滞留型。临床见多年不孕，平素下腹时痛，痛连腰骶，带下量多色黄，神疲乏力，胸闷烦躁，口苦咽干，纳呆腹胀，小便短赤；舌质红，苔黄腻，脉细弦或滑数。治宜清热利湿，活血化瘀通络。以“疏管汤”为基础合“三妙散”加减，药用：炮穿山甲、王不留行、路路通、皂角刺、地龙、川楝子、苍术、黄柏、薏苡仁，酌佐以两面针、白花蛇舌草、忍冬藤等清热解毒，加牡丹皮、延胡索、香附疏肝理气止痛。
六是肝气郁结。多见于精神因素或高泌乳素血症所致卵泡滞留或卵泡持续增大型。临床见婚久不孕，月经先后无定期，经量中等或时多时少，色红质黏，情志抑郁或焦虑，经前乳胀，胸胁胀满，善太息，或伴有急躁易怒，腰酸痛，或足跟痛，耳鸣，舌红苔薄，脉沉弦细。治宜理肝调冲，填精助孕。方选定经汤加减。药用：当归、白芍、川芎、丹参、柴胡、山药、茯苓、菟丝子、熟地黄、枸杞子、王不留行、皂角刺、牛膝、川楝子、麦芽等。如肝郁化热则加牡丹皮、栀子等。
4.典型病例
【病例1】不孕症、月经后期（肾阳虚血瘀）
杨某某，女，28岁，于2013年9月25日初诊。
主诉：人流术后月经周期推后，未避孕未孕4年。
病史：患者自诉于2009年因早孕行人流术，术后月经周期推后，周期为40～42天，末次月经9月11日，经期4天，经量中等，无痛经。现已未避孕未孕4年，腰酸，纳可，寐欠佳。孕1产0，2009年人流1次，造影提示：左输卵管通畅，右输卵管通而不畅。B超监测：有优势卵泡但不破。性激素六项：正常。舌淡苔白腻，脉沉细。
西医诊断：不孕症（未破裂卵泡黄素化综合征）。
中医诊断：①不孕症；②月经后期。
辨证：肾阳虚血瘀。
治法：补肾养血，固冲调经。
方药：归肾丸加减。
处方：菟丝子20g，太子参20g，白术10g，甘草10g，川续断10g，杜仲10g，当归10g，川芎10g，巴戟天10g，淫羊藿（仙灵脾）10g，鹿角胶10g（烊化）。15付，日一付，水煎服。
二诊（2013年10月8日）：月经周期第28天，患者末次月经9月11日，周期40天，经行4天干净，现觉腰酸痛，右下腹隐痛，纳可，寐欠佳，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉沉弱。方药：淫羊藿（仙灵脾）10g，仙茅10g，当归10g，川芎10g，甘草10g，丹参10g，益母草10g，牛膝10g，川楝子10g，巴戟天10g。7付，日一付，水煎服。
三诊（2013年10月18日）：月经周期第38天，经未行，无特殊不适，舌红，苔薄白，脉沉弱。考虑经前期，予以活血通经，方药：龟甲10g，知母10g，白芍20g，当归10g，川芎10g，桃仁5g，川续断10g，杜仲12g，丹参12g，益母草10g，牛膝10g。7付，日一付，水煎服。
四诊（2013年10月25日）：月经周期第4天，患者末次月经10月22日，周期41天，经量中等，至今未净，经前乳房胀痛，口干，多梦，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉沉弱。患者舌淡说明肾阳虚，舌暗说明有瘀血，现为经期，在补肾养阴的基础上温肾壮阳，活血化瘀，方药：山茱萸10g，何首乌20g，熟地黄20g，丹参10g，川芎10g，当归10g，香附10g，白芍20g，鹿角胶10g，（烊化）蒲黄炭10g（包煎），甘草10g，牡丹皮10g。10付，日一付，水煎服。
五诊（2013年11月8日）：月经周期第18天，咽痛，咳嗽，流清涕，头晕。于4/11行B超：Em 0.8cm，Lf 0.7cm×0.6cm，Rf 0.9cm×0.5cm。舌淡红，苔薄黄，脉浮。考虑风热感冒，予以疏风清热，和解少阳的小柴胡汤加减，方药：柴胡10g，山芝麻10g，黄芩10g，薄荷10g（后下），法半夏10g，荆芥10g，白芍10g，当归10g，甘草10g，白术10g，桑寄生20g。7付，日一付，水煎服。
六诊（2013年11月14日）：月经周期第24天，感冒已经痊愈，现无不适，纳可，寐欠佳，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉沉弱。考虑经将行，予以疏肝理气的逍遥散加减，方药：当归10g，白芍20g，甘草10g，柴胡10g，川续断10g，白术10g，鹿角霜10g，益母草10g，巴戟天10g，川芎10g，熟地黄20g。14付，日一付，水煎服。
七诊（2013年11月28日）：月经周期第6天，患者末次月经11月23日，周期32天，经量中等，4天未净，经前乳房胀痛，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉细弦。现为经后期，在补肾养阴的基础上温肾壮阳，活血化瘀，方药：当归10g，白芍10g，熟地黄10g，山茱萸10g，何首乌20g，鹿角胶10g，川芎10g，香附10g，甘草10g，法半夏10g，陈皮5g，紫河车10g。7付，日一付，水煎服。
八诊（2013年12月5日）：月经周期第13天，无不适。今B超：Em 4mm，Rf 28mm×22mm，张力欠佳。舌暗红，苔薄白，脉细弱。右侧卵泡发育已达28mm×22mm仍未破裂，患者舌暗红，脉细弱为肾阳虚血瘀所致，予以补肾温阳，活血化瘀促卵泡破裂，处方：当归10g，川芎10g，甘草10g，香附10g，川续断10g，赤芍10g，杜仲10g，皂角刺10g，巴戟天10g，淫羊藿（仙灵脾）10g。7付，日一付，水煎服。
九诊（2013年12月16日）：月经周期第24天，大便稀，夜寐可，纳可，舌淡暗，苔薄白，脉沉弱。于7/12行B超检查：子宫内膜5mm，右卵泡22mm×26mm，张力差。考虑卵泡已经破裂，继续予以补肾温阳，活血化瘀的当归芍药散加减，方药：淫羊藿（仙灵脾）10g，巴戟天10g，当归10g，白芍20g，甘草10g，赤芍10g，川续断10g，杜仲10g，鬼箭羽10g，丹参12g，艾叶10g，白术10g。7付，日一付，水煎服。
十诊（2013年12月23日）：停经31天，经未行，无不适，舌淡暗，苔薄白，脉细弱。考虑经将行，予以活血通经之四物汤加减，处方：当归10g，川芎10g，赤芍10g，香附10g，艾叶10g，牛膝10g，川续断10g，甘草10g，丹参12g，牡丹皮10g，淮山药10g，益母草10g。7付，日一付，水煎服。
十一诊（2013年12月30日）：停经38天，经未行，无不适，晨起大便溏烂，日行一次。舌淡暗，苔薄白，脉细弱。考虑脾虚失于运化而致大便溏烂，予以健脾益气之香砂六君子汤加减，处方：白术10g，茯苓10g，生党参12g，砂仁5g，木香5g，益母草10g，鹿角霜10g，甘草10g，菟丝子10g，白芍20g，甘草10g，香附10g，牛膝10g。10付，日一付，水煎服。
十二诊（2014年1月10日）：停经49天，经未行，昨天下腹隐痛，已经乳胀10余天，舌淡暗，苔薄白，脉细弦。予以补肾活血通经治疗，处方：黄芪20g，血竭5g，川续断10g，甘草10g，丹参12g，桃仁10g，益母草10g，牛膝10g，菟丝子10g，巴戟天10g，川芎10g，白术10g。7付，日一付，水煎服。
十三诊（2014年1月17日）：停经56天，经未行，现腰痛，口干，乳房胀痛，舌淡暗，苔薄白，脉细弦。处方：黄芪20g，淫羊藿（仙灵脾）10g，仙茅10g，香附10g，甘草10g，艾叶10g，牛膝10g，丹参12g，桃仁3g，益母草10g。7付，日一付，水煎服。
十四诊（2014年1月23日）：停经62天，觉体倦多梦，纳差，便溏，舌暗，苔薄白，脉细滑，B超：早孕，见胎心、胎芽。考虑孕后脾虚失于健运，予以补肾健脾安胎之寿胎丸合四君子汤加减，处方：菟丝子20g，桑寄生10g，黄芪20g，生党参10g，白术10g，当归10g，白芍10g，茯苓10g，甘草10g，砂仁5g（后下）。15付，日一付，水煎服。在此方基础出入治疗15天上症缓解，立产卡定期产检。
按语：患者月经周期推后、不避孕不孕4年，属于中医的月经后期、不孕症。根据患者的舌淡、苔薄白，脉沉细考虑患者肾虚，由于肾虚冲任虚衰不能摄精成孕，出现卵泡发育不良导致不孕；肾虚精亏血少，冲任亏虚，血海不能如期满溢，致使月经后期；肾虚不能濡养外府，故出现腰酸，下腹坠胀；舌淡，苔薄白，脉沉均为肾虚的表现。根据患者舌暗考虑患者有瘀血，瘀血阻滞，气血运行不畅，血海不能按时满溢故月经后期；瘀血阻滞胞宫、胞脉，故卵泡不破。故本病诊断为月经后期、不孕症，辨证为肾阳虚血瘀证；治则补肾养血，固冲调经；方选归肾丸加减，方中以山茱萸、熟地黄养血益精，当归、川芎养血活血，巴戟天、菟丝子、川续断、杜仲补肾温阳促卵泡发育，山药、白术健脾益气，鹿角胶补阴助阳以养任督二脉，甘草调和诸药。全方共奏补肾养血，固冲调经之功效，同时排卵期加活血通络的皂角刺、赤芍等助卵泡成熟并排卵，在着床期继续予以补肾活血之品助受精卵着床，使肾气盛，气血调，冲任充，血海如期满溢，故有子。孕后结合患者的舌脉予以辨证治疗，患者舌淡薄白，考虑患者脾肾两虚，予当归芍药散、四君子汤合寿胎丸补肾养血，固冲安胎，寿胎丸出自《医学衷中参西录》，具有补肾安胎功效，主治肾虚滑胎，及妊娠下血，胎动不安，胎萎不长者。方中菟丝子补肾益精，肾旺自能荫胎；桑寄生、续断补肝肾，固冲任，使胎气强壮；阿胶滋养阴血，加用当归芍药散、四君子汤健脾益气，使得肾气盛，气血旺，则胎自安。
【病例2】月经后期、不孕症（肾虚夹湿证）
向某某，女，34岁，于2014年9月19日初诊。
主诉：月经周期推后2年，清宫术后未避孕未孕1年。
病史：平素月经推后，周期37～40天，末次月经9月9日，3天净，经量偏少，无痛经，阴道分泌物多、色黄，外阴痒。患者自诉于2013年3月孕90天胚胎停育行清宫术，术后未避孕未孕已经1年，于今年7月因“输卵管不通及盆腔粘连”在宫腹腔镜下行“盆腔粘连分解+宫腔粘连分解术”，术中见输卵管通畅。B超监测卵泡提示“卵泡不破裂”。孕4产1，人流2次，剖宫产1胎，现小孩已5岁。舌淡，苔黄腻，脉沉弱。
中医诊断：①月经后期；②不孕症。
辨证：肾虚夹湿证。
治法：补肾健脾，养血调经。
方药：三妙散合艾附暖宫丸加减。
处方：苍术10g，黄柏10g，川续断10g，菟丝子10g，枸杞子10g，甘草10g，鹿角胶10g（烊化），川芎10g，香附10g，艾叶10g，白术10g。15付，日一付，水煎服。
二诊（2014年9月29日）：月经周期第21天，自觉燥热，皮肤热，大便如羊屎状，口干，寐可。B超示右卵巢无回声，考虑为优势卵泡（1.9cm×1.5cm）（使用促卵针后查）。考虑卵泡已经成熟，予以补肾温阳活血，促卵泡破裂，方药：皂角刺10g，当归10g，川芎10g，川续断10g，菟丝子10g，鹿角胶10g（烊化），北黄芪20g，苍术10g，枸杞子10g，覆盆子10g。10付，日一付，水煎服。
三诊（2014年10月17日）：宫腹腔镜术后3个月，末次月经10月11日，周期32天，经量中等，现月经周期第7天，今仍有少量流血，便秘，自觉燥热，口干。舌淡黄腻，脉细弱。因脉细弱且卵泡不破考虑肾阳虚，舌黄腻为湿热所致，治以三妙散清热利湿，方药：苍术10g，黄柏10g，川续断10g，菟丝子10g，枸杞子10g，石斛10g，覆盆子10g，川芎10g，丹参10g，赤芍10g，甘草10g。7付，日一付，水煎服。
四诊（2014年10月24日）：月经周期第14天，末次月经10月11日，经行7天干净，经量中，行经前及经期前两天乳房胀痛。现觉腰酸，手脚心出汗，口干，大便可。B超示内膜0.5cm，右卵巢见优势卵泡（2.7cm×1.6cm）。患者排卵期，治以补肾益气，活血调经以促卵泡破裂，方药：白芍20g，白术10g，淮山药10g，川续断10g，皂角刺10g，淫羊藿（仙灵脾）10g，砂仁5g，党参10g，丹参12g。15付，日一付，水煎服。
五诊（2014年11月14日）：月经周期第4天，末次月经11月11日，周期30天，至今未净，经行下腹牵扯痛，排卵期至今腰酸，经前乳房胀痛，现尿频。舌红，苔黄腻，脉细弦。昨日查性激素六项：FSH 8.97mIU/ml，LH 3.60mIU/ml，PRL 8.90pg/ml，P 0.64ng/ml，E2 20.66ng/ml，T 46.51ng/ml。考虑经期，血海空虚，治以滋阴补肾，养血调经，方选大补阴丸合生脉散加减。方药：太子参20g，麦冬10g，白芍10g，龟甲10g，知母10g，黄柏10g，熟地黄20g，当归10g，香附10g，枸杞子10g，山茱萸10g。10付，日一付，水煎服。
六诊（2014年11月26日）：月经周期第16天，末次月经11月11日，经行5天干净，现觉腹部凉，腰酸冷，口干，余无不适。今B超示子宫常大，内膜厚0.9cm，右卵巢优势卵泡（1.5cm×1.3cm）。治以滋阴补肾，养血调经，方选大补阴丸合生脉散加减，方药：枸杞子10g，菟丝子10g，太子参10g，麦冬10g，知母10g，黄柏10g，覆盆子10g，白芍10g，甘草10g，山茱萸10g，石斛10g。15付，日一付，水煎服。
七诊（2015年2月16日）：月经周期第31天，患者末次月经1月17日，乳胀，腰酸，下腹冰冷，舌淡红，苔薄白，脉细滑。测尿HCG（+）。考虑患者有胚胎停育史，现已经妊娠，根据中医治未病的原则，治以补肾养血，固冲安胎，方选寿胎丸合当归芍药散加减，方药：菟丝子10g，川续断10g，阿胶10g（烊化），桑寄生10g，太子参10g，白术10g，白芍10g，茯苓10g，当归10g，麦冬10g。10付，日一付，水煎服。
八诊（2015年2月27日）：患者妊娠5+6周，无阴道流血，乳胀，腰酸，纳寐可，二便调。继续予补肾养血，固冲安胎，上方加石斛10g、杜仲10g，10付，日一付，水煎服。经治疗于3月16日患者复诊，B超检查提示宫内早孕，见胎心。
按语：患者月经周期37～40天，清宫术后未避孕未孕1年，故诊断为月经后期、不孕症，辨证为肾虚夹瘀证。患者肾虚精血亏少，冲任不足，血海不能按时满溢，故经行错后，量偏少；肾虚冲任虚衰，不能摄精成孕故不孕；舌淡，脉沉弱为肾虚的表现。苔黄腻考虑为脾肾阳虚不能运化水湿，郁久化热所致；湿热下注故外阴瘙痒，故本病辨证为肾虚夹湿。治以补肾健脾，养血调经，方选三妙散合艾附暖宫丸加减，方中苍术、黄柏清热燥湿，川续断、菟丝子、枸杞子补肾填精，鹿角胶、川芎、白术养血活血，香附、艾叶理气调经，甘草调和诸药，全方共奏补肾理气，养血调经之效。经治疗，患者肾气充实，脾气健旺，气血运行通畅，故经调，冲任气血能凝精成孕。因患者有胚胎停育史，而且孕后出现腰酸属于肾气虚所致的胎动不安，予以寿胎丸合当归芍药散加减治之，以达补肾养血，固冲安胎之效，气血充盛，则胎有所养。
【病例3】不孕症（肾阴虚夹湿热证）
杨某某，女，30岁，于2012年12月12日就诊。
主诉：经行前后腰酸胀痛3年，未避孕未孕2年。
病史：患者自诉三年前因无痛人流术后患急性盆腔炎，治疗后出现经行及前后腰痛胀，口干舌燥，以夜寐时尤重，尿黄，月经基本正常，周期26～27天，量偏多，经前失眠，末次月经12月3日，经行4～6天干净。孕1产0，于2009年行人流1次。妇检：外阴正常，阴道畅，宫颈光，子宫后位，常大，活动，无压痛，双附件未触及包块。舌暗红，苔薄白，脉沉弱。
中医诊断：不孕症。
辨证：肾阴虚夹湿热证。
治法：补肾养阴清热。
处方：知柏地黄丸加减。
方药：黄柏10g，知母10g，淮山药10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，熟地黄10g，泽泻10g，茯苓10g，菟丝子10g，五味子5g，白术10g。7付，日一付，水煎服。
二诊（2013年2月1日）：近觉口干，多饮水，夜寐欠佳，舌红，苔黄腻，脉沉弱，继续在补肾壮腰的基础上清热祛湿，处方：黄柏10g，薏苡仁20g，知母12g，牡丹皮10g，熟地黄10g，枸杞子10g，山茱萸10g，丹参12g，桑寄生20g，淮山药10g，菟丝子10g。12付，日一付，水煎服。
三诊（2013年2月27日）：于2月24日经行，现经行第4天，周期32天，仍有腰酸胀，无腹痛，经量多，色鲜红，有血块，口干苦多饮，夜寐欠佳，舌红，苔黄腻，脉细弦。在补肾壮腰的基础上养阴生津，处方：何首乌20g，白芍20g，当归10g，川续断10g，桑寄生20g，茯苓10g，天花粉10g，柴胡10g，葛根10g，枸杞子10g，淮山药10g，菟丝子20g。12付，日一付，水煎服。
四诊（2013年3月8日）：月经周期第13天，大便溏烂，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。B超监测卵泡：右卵泡2.6cm×2.5cm，张力好，Em 9mm。考虑：卵不破？在补肾壮腰的基础上加活血化瘀之品，处方：当归10g，川芎10g，皂角刺10g，菟丝子10g，桑寄生10g，鹿角胶10g（烊化），白芍20g，茯苓10g，白术10g，甘草10g。7付，日一付，水煎服。
五诊（2013年5月6日）：于4月17日经行，经行前后腰痛好转，月经先期，周期25天，口干多饮，舌红苔黄，脉细弦。考虑经前期予以逍遥散加减，处方：桑寄生20g，当归10g，白芍20g，白术10g，茯苓10g，甘草10g，葛根10g，麦冬10g，皂角刺10g，柴胡10g，川续断10g，丹参12g。10付，日一付，水煎服。
六诊（2013年6月27日）：于6月11日经行，经行前后腰痛好转，经行有血块，月经周期28天，造影提示：子宫、输卵管未见异常，口干多饮，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。考虑脾虚不能运化水湿郁而化热，予以四君子汤合三妙散加减，处方：白术10g，茯苓10g，生党参12g，薏苡仁10g，苍术10g，黄柏10g，川续断10g，杜仲10g，鹿角胶10g（烊化），桑寄生10g。15付，日一付，水煎服。
七诊（2013年12月23日）：孕61天，于10月22日经行，月经周期26天，觉恶心，胃脘胀闷，纳可，口干舌燥，夜尿多、色黄，口苦，舌红，苔薄黄，脉细滑。B超：宫内早孕，单活胎。考虑孕后阴血下聚养胎，阴虚血热，予以补肾养阴，清热安胎之寿胎丸加减，处方：黄芩10g，淮山药10g，川续断10g，麦冬10g，杜仲10g，桑寄生20g，墨旱莲10g，沙参12g，甘草10g，菟丝子10g，石斛10g。14付，日一付，水煎服。
按语：患者因经行前后出现腰酸，而且未避孕未孕已经2年就诊，属于中医的不孕症。因分娩、人流损伤肾气，肾虚冲任虚衰，不能摄精成孕，而致不孕；腰为肾府，肾主骨生髓，肾虚则不能濡养其外府故腰酸胀痛；肾阴虚，则精液亏少不能濡养其舌窍，故口干舌燥，以夜寐时尤重，尿黄；肾阴虚则内热，热扰心神则夜寐失眠多梦。舌淡红，苔薄黄，脉沉弱均为肾阴虚有湿热的表现。故该病辨证为肾阴虚夹湿热型，治疗补肾养阴清热，方药知柏地黄丸加减，方中黄柏、知母清泻相火，淮山药、山茱萸、熟地黄补肾养阴，牡丹皮、泽泻、茯苓健脾利水渗湿，菟丝子、五味子补益肝肾，白术健脾益气，全方共奏补肾养阴，清热利湿之功效。在此基础上结合患者的症状辨证加减，患者精液耗伤出现口干，则加养阴生津之石斛、葛根、天花粉、白芍、麦冬等；舌红苔黄腻考虑为湿热，加用三妙散清利湿热；结合B超监测卵泡，卵泡不破则加温肾活血之品，如鹿角胶、皂角刺、川芎、丹参等；使得肾气盛，脾气健，冲任气血旺盛则有子，孕后予以寿胎丸加减补肾安胎。