早读 | 心电图高手之路，你处在哪个阶段？
心电图判读挑战来袭，来看看下面的心电图，你的判断对不对？
01
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A
B
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A
B
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你的答案是什么，房早二联律？
答对了一半，两个心电图貌似差不多，但仔细看看，B图中的P波形态是一致的，P-R间期相同，因此，B图是窦房传导阻滞，3:2传导。
知识点
1. 早搏按照起源部位分为：房性、交界性、室性3种比较常见的早搏。
2. 房性早搏的判断主要依据P'波（与窦性P波不同，起源于窦房结以外的心房），其心电图特点：
提早的P'-QRS-T波群
P'-R间期＞0.12s
QRS波有三种情况：正常、未下传、心室内差异传导
代偿间期不完全
02
这是室速吗？
首先房颤可以确定，但是仔细看图，可以看到间期①＞②，③＞④，⑤＞⑥，存在差异传导，正常激动下传时通常右束支的不应期稍长，由于房颤激动传导加快导致激动落到右束支不应期中，因此激动沿左束支传导，左束支再通过室间隔隐匿逆向传至右束支，右束支激动晚不应期也晚，激动再次落下来时仍落在右束支不应期中，因此在④处连续出现传导阻滞，这就是蝉联现象，只有心率变慢才会脱离这种现象。
知识点
1. ASHMAN现象
传导系统不应期的长短与心动周期的长度成正比；
较长的心动周期产生较长的不应期，较短的心动周期产生较短的不应期；
在一个长RR间期之后突然出现一个短RR间期,这一次激动可能遇到不应期而发生室内差传。
由于房颤传导不规则，非常容易出现长短间期，因此差异传导非常常见，由此产生ASHMAN现象。
2. 如果异常心律是室性，那么它的联律间期相对固定，可有类代偿；而差异传导是长短间期。
3. 蝉联现象
当激动传导的前向出现两条径路时，一侧径路处于不应期而发生功能性阻滞，激动沿另一条径路下传；
激动下传的同时向阻滞的径路产生隐匿性传导，引起该径路在下次激动到达时再一次发生功能性阻滞；
最常见发生在束支传导中；
一侧束支下传的激动，可通过室间隔隐匿逆向传至对侧束支，引起对侧束支的连续性功能性前向传导阻滞。
03
女性，65岁，夜间发作性胸痛，晨起急诊，原有高血压病史。急诊心电图检查。
说说你都看出了什么，多导联ST-T改变？
首先，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高，V2、V3导联ST段压低，T波深倒置；V4、V5导联ST-T改变。
再仔细看看，①处找不到P波，②处出现了窦性P波。由QRS形态一致可以判断出这是交界性的。
为什么是交界性的？没有提前，那么我们应该想到是窦性缓慢。而窦性缓慢或房室传导问题提示右冠有问题，因为窦房结、房室结的供血主要来自右冠。
再跟上面ST段变化印证，Ⅲ、avF导联ST段抬高，下壁导联上ST段抬高STⅢ＞STⅡ，考虑右冠病变。
因此，这张心电图提示心肌缺血，右冠病变。
知识点
1.交界性早搏
起源于房室交界区,依据P-波，P-波与QRS波前后关系取决于异位节律点部位，逆传和前传的时间。
心电图特征：
提早的P--QRS-T波群；
P-波在QRS波的前中后；
QRS波可以正常、心室内差异传导、前向阻滞；
代偿间期完全或不完全。
2. 心肌梗死心电图定位诊断列表：
3. 心肌缺血相关心律失常需要关注：
心律失常和心肌缺血有着互为因果的关系，心律失常可以是心肌缺血的结果，也可以是心肌缺血的诱因，或心肌缺血加重的诱因。一些心律失常，可以出现在与心肌缺血有关的ST-T改变之前，而继发在心律失常后出现的心肌缺血又可加重心律失常。
与心肌缺血有关的致死性心律失常：室性心律失常、心室停顿；
发生与心肌缺血有关的致死性心律失常前的心电不稳定现象:T波电交替、缺血性J波；
治疗：药物or介入；
注意监护，包括住院监护、门诊随访及家庭监护（远程医疗）。
在进入临床已久却仍然有心电图难以解读的时候，
你，是否也会惶恐迷茫？
也许经典图书买了很多，却放在床头吃灰；也许勤学苦练，利用所有碎片化的时间学习。但心电图真的难，容易被误导，容易被干扰，极易混淆的心电图如何分辨出最细微的差别？
究竟要读多少张心电图才能成长为心电高手？
这些，在『好医术心电学院』都能找到！
刚才的心电图都答对了吗？
而这些均出自上海交通大学医学院附属瑞金医院