【评论】大分割立体定向放射治疗非海绵窦脑膜瘤与边缘扩展应用
《Neurosurgery》 杂志2020年10月 [ 15;87(5):E537-E538]刊载美国Andrew J Song, Wenyin Shi, Richard G Ellenbogen,等撰写的评论《Commentary: Stereotactic Radiosurgery for Intracranial Noncavernous Sinus Benign Meningioma: International Stereotactic Radiosurgery Society Systematic Review, Meta-Analysis and Practice Guideline 》（doi: 10.1093/neuros/nyaa264.）.
对于WHO I级非海绵窦良性颅内脑膜瘤，立体定向放射外科治疗(SRS)传统上被认为是在医学上不能手术或病变不能完全切除的情况下的主要治疗方法，对于复发性脑膜瘤，当不能选择再次手术时，立体定向放射外科治疗也是一种选择。因此，文献探讨SRS在WHO I级脑膜瘤中的应用大多局限于回顾性综述。通过对这些研究的共同检查，更多的信心可以从临床结果数据中得到解释，这些数据在多家机构重复，尽管在实践中存在差异。
我们祝贺作者系统地综述了文献和荟萃分析，并由此获得了国际立体定向放射外科学会(ISRS)的一部共识指南。虽然数据是异质性的，作者对特定的队列和变量分别提供分层检查，包括治疗技术、分割、和治疗的意图的稳健分析。基于这些准则，SRS应被视为世卫组织I级脑膜瘤的标准治疗方式之一，因为它提供了相对较高的肿瘤控制率和无进展存活率(PFS)，而且毒性有限。在这篇评论中，我们想进一步探讨在治疗WHO I级非海绵状窦良性脑膜瘤(以下简称脑膜瘤)方面的大分割立体定向放射治疗(HSRT)。对于脑膜瘤，
大分割立体定向放射治疗(HSRT)通常在肿瘤体积较大和/或接近关键结构时使用。作者纳入5项治疗大分割立体定向放射治疗(HSRT)患者的研究，其中2项与SRS患者混合。我们检索了与大分割立体定向放射治疗(HSRT)有关的其他文献，发现几项研究报告了更多的信息来加强关于使用大分割立体定向放射治疗(HSRT)的讨论。寻找最佳的大分割立体定向放射治疗(HSRT)方案对于局部控制率(LC)最大化非常重要。
在一项对96例接受初始大分割立体定向放射治疗(HSRT)的患者的回顾性研究中，发现分割方案中分割程度越低，无进展生存率（PFS）越差。具体地说，3次分割21 -23Gy的方案的2年无进展生存率（PFS）为62%与5 到 10次分割25 - 40Gy的方案的2年无进展生存率（PFS）为92%。研究还发现，较高的总剂量、较低的分割剂量和较多的分割次数是无进展生存率的有利预后因素。这些结果表明，如果使用大分割立体定向放射治疗, 5次或5次以上的分割照射至少为25Gy的剂量将带来更好的结果。一项单独的回顾性研究比较了SRS和HSRT，发现HSRT(91%)比SRS(80%)在2年的局部控制率（LC）方面有改善。
此外,系统综述和荟萃分析比较SRS, HSRT,和分割立体定向放射治疗(FSRT)发现FSRT 的局部控制率（LC）和减少神经系统并发症比SRS或者HSRT更好,而这将表明,更多的分割次数和较低的每次分割剂量，一般来说可能更适合HSRT。肿瘤位置和接近关键结构(通常报告< 2毫米)也应考虑剂量的决心。
还有一个问题是，目前的指南没有详细解决HSRT的边缘扩展(margin)问题。这可能因机构的做法和使用的设备而有所不同。中位随访3年，对224例患者的FSRT、HSRT和SRS进行回顾性研究，发现治疗组的局部控制率（LC）具有可比性。FSRT HSRT,边缘扩展（margin）是基于分级,WHO I级和II级肿瘤接受2毫米的边缘扩展，而III级肿瘤计划用5毫米的边缘扩展，且病人使用单独成形的固定头盔和附加到立体定向框架和在6 MV直线加速器照射治疗。
同样，在Gill Thomas Cosman框架上接受HSRT的患者使用了2毫米的边缘扩展。从上述研究审视HSRT剂量和分割,1 - 2毫米边缘扩展使用HSRT治疗。从包括作者的系统综述的研究中,2毫米的边缘扩展用于生成计划靶区体积(PTV)用于接收基于直线加速器治疗,而另一项使用质子的治疗包括5毫米的边缘扩展,而分割伽玛刀(Elekta AB)放射外科和射波刀(Accuray) HSRT不用边缘扩展。使用无框架系统的射波刀治疗颅内病变时，在追踪运动时，PTV使用1毫米的边缘扩展，因此，射波刀治疗颅内病变时的分割内运动被证明是最好的。因为大多数的HSRT文献不利用头架固定,我们建议在进行HSRT时,从大体肿瘤体积或临床靶体积生成 的PTV至少要有1到2毫米边缘扩展以减少轻使用无框架的方法潜在的安装误差。
由于担心SRS是否能安全地照射足够的边缘剂量，我们通常会将HSRT与较大的肿瘤联系在一起，但尚不明确这种判定的截断值。文献中报道了大量的变异量。当肿瘤体积>4cc5, 》10cc,和> 20cc时，对进行大分割立体定向放射治疗HSRT作出了医疗机构特异性的治疗决定。使用HSRT治疗的中位肿瘤体积范围从低至4.69 cc到 26 cc,大多数中位肿瘤体积在大约10至15 cc。使用FSRT治疗脑膜瘤,之前的研究已经表明中位肿瘤体积约35 cc。几项回顾性研究比较SRS、HSRT和 FSRT，显示模式之间的结果类似,在肿瘤靠近关键结构时，特别特定采用FSRT。一并考虑，这些数字表明，HSRT可用于至少4cc体积的肿瘤，大多数肿瘤的治疗约在10cc或更大。然而，这种方式的上限是不确定的，什么时候，以及还接近关键结构时，治疗管理应该从HSRT过渡到FSRT，提供一个具体的体积是具有挑战性的。
综上所述，我们同意ISRS将SRS和HSRT作为WHO I级非海绵窦脑膜瘤的标准治疗方式之一。在治疗较大肿瘤时，HSRT可提供更好的局部控制率（LC）效果，其毒性与SRS相当，而PTV的边缘扩展值为1到 2 mm，可帮助减轻与治疗照射相关的误差。