“正确的医疗”需要全球的力量

现代医疗保健系统促进了全球公民的健康，但随着健康状况的改善，医疗支出也不断增加。毫不奇怪，在优化卫生服务方面存在全球利益，例如全球公民健康覆盖（universal health coverage，UHC）和研究活动中的浪费现象。一个相对被忽视的主要矛盾是，不能提供所需的医疗服务，同时还持续提供不必要的医疗服务，高收入国家和中低收入国家均相似地深受其苦。近期，《柳叶刀》杂志上的系列文章旨在将两大问题（医疗资源的过度使用和使用不足）带入全球健康战略的中心。

不适当的护理和治疗普遍存在，在高收入和中低收入国家，医生继续少用简单和廉价的治疗来对疾病进行干预，同时过度使用无效的、熟悉的、有利可图的或其他方便的服务，甚至是存在潜在患者危害的治疗。在市场驱动和高度监管的系统中，或在公共和私人资助的系统中，无论医生是论量计酬，还是领薪水，使用不足和过度使用都会发生。

如何从医疗保健中获得更多的价值，即每一美元的花费都能获得更多的健康获益，这是所有国家共同面临的挑战。使用不足使任何背景下的公民均易遭受本可避免的疾病和痛苦。过度治疗可导致来自不良事件的身体伤害，以及来自资源浪费的经济损失。这些浪费的资源本可更好地用于促进健康服务。

在大多数高收入国家中，不断上涨的医疗保健成本和很少或根本没有改善基于人群的结局，已成为政治界关注的焦点；另外，医疗资源的浪费非常惊人。2010年，美国医学研究所（US Institute of Medicine）估计，每年超额医疗资源浪费成本高达7650亿美元，这包括至少2100亿美元的不必要的医疗服务和550亿美元的失败的疾病预防。在中低收入国家，医疗保险计划的发展，再加上通过全球化市场转让看似先进（实则浪费）的医疗规范，意味着稀缺的医疗资源被“贫困、营养不良和传染病的持续负担”、“慢性病的患病率迅速上升”及“昂贵但尚未得到证实的医疗技术使用”三重征税。

定义“正确的医疗”和理解妨碍其的因素是实现可负担医疗的重要途径。如果不这样做，就会让“普遍获得高质量、高性价比和富有同情心的护理”变成一个正逐渐消失的海市蜃楼。

那么，什么是“正确的医疗”？回答这个问题目前仍然是一个挑战，在很大程度上是因为大多数医疗服务落入了一个灰色地带，其中任何个人的获益或损害都是不确定的00。这个不确定性的灰色地带至少包括四个方面：①对于医疗服务，缺乏临床有效性的高质量的证据；②患者的潜在获益和危害的不确定性；③患者的偏好，无论是生活数量（关注于延长生存期），还是生活质量（关注于姑息治疗），避免危害，或承担财务成本的能力/意愿；④国家政治经济的不同成本效用。在全球范围内，过度使用和使用不足的定义必然是依赖于当地环境的，对于不同的国家卫生系统或国家财富，相同的临床服务很可能出现不同的临床效用。

上述第4个方面包含了国家支付医疗保健能力及其愿意这么做的政治意愿。中低收入国家常因医疗资源不足或患者无力支付而使用不足。在高收入国家，使用不足反映了由经济或文化力不平等驱动的资源分布不均，以及以牺牲较便宜的治疗为代价，去追求高利润的医疗技术。正如产能不足驱动使用不足，过剩产能驱动了过度使用——所谓“供给敏感需求”。由于监管机制不足或不够独立，特别是在缺乏适当方法来确定人口需求的情况下，许多高收入国家过度投资医院的基础设施和劳动力，而社区服务（如初级保健和家庭护理）投资不足。

一些国家，如丹麦和中国，正试图将医疗资源转移到社区医院，这是一个古巴开创的有效模式。

2015年，UHC作为联合国可持续发展目标下的一个目标，将全世界的注意力集中在实现如何正确的医疗，是一项紧迫的任务和巨大的机会：我们需要提高医疗服务的价值，重新分配浪费的资源，以减少使用不足，改善整体医疗护理，并解决许多国家的关于健康的社会经济决定因素。

取得这个结果并不容易。首先，我们并未统计医疗资源使用不足和过度使用的详细数据。其次，我们需要必要的政治共识，以重新确定投资方向，从维持目前的医疗服务提供模式，转向更新的、更均衡的模式，以及转向医疗保健之外的健康。这将需要解决在新自由主义时代全球出现的医疗实践的日益商业化和交易性质，并将医疗服务提供作为一门科学，寻求更深刻的理解。

尽管许多步骤将涉及技术革新和专业知识，但如果没有各国人民强有力的参与，实现正确的医疗这个更广泛目标是不可能实现的。医疗护理不佳的最深层原因来自于信息、财富和权力的根本不平等。除了拥有更多、更好的知识外，实现正确医疗还需要充满活力、知情、积极的公民。而临床医生可以抓住这样的特殊机会，在这项工作中发挥领导作用，并同时履行其对患者和公众的社会责任。

改变全球医疗资源的过度使用和使用不足的现状，建立正确的医疗模式，也许需要全球各国共同努力。

参考文献：Lancet 2017;390:105-107

本文选自《康复·生命新知》杂志，欢迎订购▽