野兽派医学

当您去医院就医时，不知是否发现，医生快速地选择模式语句填写电子病历时，患者就被模式化地分成了不同的类别，而患者的许多其他特点却被忽视了。这种电子病历并没有给患者带来任何益处，而医生工作中却面临越来越多的记录工作，这突出地显示出当前“野兽派”医学模式的弊端。“野兽派”是耶鲁-纽黑文医院和耶鲁医学院的Benjamin Mazer教授对当前医学模式的形象比喻。

野兽派的起源

20世纪50年代～70年代正是野兽派建筑兴盛的时期，在第二次世界大战之后的整个欧洲、亚洲的日本、菲律宾和印度都可见其踪影。其实，早在1949年，瑞典建筑师Hans Asplund就已经开始使用“野兽主义（Brutalism）”这一词汇来形容那些“可怕”的建筑。然而，真正使这种建筑风格广受关注的是现代建筑大师Le Corbusier，他于1952年设计的马赛公寓，于1955年为印度昌迪加尔议会设计的立法议会大厦，都被认为是野兽派建筑的典型代表。这些建筑都有两个显著特点：粗糙的混凝土元素且体积庞大，特别强调实用性。它粗糙的、看似尚未完工的风格在很大程度上节约了建筑成本，这对于战后资金紧缺的政府财政来说是非常有吸引力的。然而，因为这些混凝土怪物阴郁而缺乏人性的外观，饱受人们的批评，最终只是昙花一现。

野兽派医学：过分强调实用性

与野兽派建筑如出一辙，野兽派医学也非常注重实用性，这体现在诸多方面。

Benjamin Mazer教授认为，野兽派医学最显著的一个特征就是全世界广泛应用的电子病历系统。Epic电子病历系统就是其中之一，它是美国最大的标志性野兽派医学“建筑”，覆盖人口达2亿。Epic已经无处不在，无所不包，从记录患者的血压到报告患者的尸检结果。患者的证据“存活”在这个庞大的软件中。而Epic失败的地方在于未能连接现有的基础设施，也缺乏易用性。这特别像巴西利亚这样宏伟但功能失调的城市。管理者说Epic可以给医学一个新的证据基础，然而，带来的结果却是医生不仅要做医生的工作，还要做记录员的工作，各种工作都依赖于它。可笑的是，患者的获益却没有宣称的那么明显。

循证医学是近10年来临床实践中迅速兴起的新学科，它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的转变。然而，我们总是用“基于证据”或“不基于证据”来标记治疗方式、诊断方法和公共卫生政策，甚至用来标记患者。以至于只要是基于循证证据的结果，我们都会深信不已，否则，我们就会视而不见。诚然，根据循证证据做出的治疗决策是值得赞扬的。但是，循证医学寻求的是医疗的普遍性和以此为基础的通用性，以避开医学的复杂性和多样性这一特点。所以，“基于证据”的这种非此即彼的两极观念却不能捕捉到不同患者的细微差别。基于循证医学的临床指南就是野兽派医学的一个具体表现。在那些精心设计而又孤立的临床研究文献的基础上发展起来的临床指南大量涌现，临床医生在它们面前显得很脆弱，以致指南被广泛的应用，甚至扭曲地应用在所有不同的情况下。中国的现状恐怕更不乐观，许多临床指南的制定都参考国外现有的指南，却忽视了人种、环境和政策的差别带来的影响。即便考虑到了这些因素，制定的指南适用于中国人，但临床医生对指南的过度依赖，也导致了对患者细微差异的忽视。“我们都有使用败血症或脑卒中临床指南而产生荒谬、甚至危险结果的例子”，Benjamin Mazer教授如是说。为了快速达到治疗目标，使用模式化的治疗策略，过度依赖检测指标，可能会导致医生向患有肺水肿而非肺炎的患者提供液体推注。

野兽派医学的另一个表现是评估量表的大量使用。学者和企业都相信这些量表的使用，可以拯救医生于“水火”。PHQ-9抑郁问卷就是一个很好的例子，在临床实践中，医生不去细心地询问患者的感受，反而简单机械地给患者做这些问卷调查。可能这是达到治疗目标最快速的方式，但是，加强患者的理解、舒适和自我效能是需要更复杂的方式来实现的，仅靠一份简单的量表是不够的。过分依赖一种工具可能会导致我们某种自身能力的丧失。所谓用进废退，也适用于临床医生的专业技能。

野兽派建筑的启示

“当然，我没有否认野兽派建筑的优点，”Benjamin Mazer教授说道，“这些建筑是持久、强大和可靠的，但是，它们的缺点也不能忽视。”

作为医生，我们要从中吸取教训，在做出治疗选择时，不能仅仅是“基于证据”或“标准化”的，循证医学只是寻找一些普遍的原则，但临床治疗方法是没有普遍性的，也是不能普及的，不同的患者需要有不同的治疗方法。在医学的大厦中，循证医学是一种很好的原料，不能丢弃。但不是“后现代”医学的归宿。此外，无论电子病历系统、量表或者指标多么完美，这些工具都不能反客为主，它们不是医生的避难所，不能过度依赖它们。野兽派建筑追求朴素本真的优点是值得医学学习的，令人眼花缭乱的高分辨率成像、精准基因组学或筛查步骤是否真的能让患者获益更多，这是值得我们去思考的。

British Medical Journal