【每日晨读】让人纠结的肺结节
病例资料
群内讨论
王开金江津中心医院呼吸科:
晨读，63岁男性，大量吸烟史，无症状，体检左下肺孤立结节，有分叶，棘突，疑似有血管穿行，考虑肺癌，腺癌？但部分平直，融合，鉴别隐球菌。
寒江雪:
实性结节，短毛刺，分叶，腺癌？
鉴别：炎性肉芽肿（外缘平直，糊墙？）
一切∮随缘:
晨读:左肺下叶胸膜下实性结节影边缘毛糙，有毛刺，分叶，近段支气管未见显示，可能堵塞，远端宽基底与胸膜相贴，边缘平直，部分彭隆，病灶局限、单发，无增强，不好判断肿瘤血供，临床男性，63岁，无症状，体检发现，有吸烟史，考虑恶性:腺癌，鳞癌，小细胞肺癌，鉴别:肺隐球菌建议增强及穿刺检查。
不吝慷慨:
晨读:左下肺病变，边缘平直，糊墙征明显，晕征不明显，首先也要考虑炎性病变，病人不明显症状，考虑慢性炎症，密度好像比较均匀，建议增强，隐球菌多糖荚膜试验。如果要排除肿瘤的话，排除腺癌
傅昌瑜:
老年男性，吸烟史。左下肺外周结节，糊墙，部分边缘平直、部分膀隆，见分叶，支气管截断？部分边缘似乎有GGO，内部情况不详。整体考虑恶性，腺癌可能性大，注意鉴别鳞癌、炎性肉芽肿。
毛勤香:
老年男性，左肺下叶胸膜下团块，有膨隆有收缩，局部细支气管似截断，边缘少许毛刺，重建整体平直收缩为主，胸膜糊墙，首先考虑炎性肉芽肿，长期吸烟史，又是老年男性，肿瘤是必须警惕的，常规治疗后复查。
采莲:
老年男性，左肺下叶近胸膜下结节，边缘收缩平直为主，胸膜糊墙，支气管显示不清，病灶密度均匀，首选考虑炎性肉芽肿，鉴别肺癌。
王秀仙:
左肺下叶胸膜下结节，有膨隆有收缩，分叶毛刺，老年男性，首先考虑腺癌，鉴别炎性肉芽肿，常规治疗后复查。
飞鹰行动:
晨读病例，老年人 ，吸烟史，左肺下叶结节影，密度均匀，边缘毛糙，周围可见长毛刺，病灶边缘分叶，局部膨隆，部分边界平直，收缩，病灶相邻胸膜处可见糊墙征象，病灶近肺门处见支气管堵塞，考虑恶性病变，周围型肺癌:鳞癌伴肺不张>腺癌，鉴别隐球，炎性假瘤。
joyzhy:
胸膜下结节，分叶，细毛刺，似有晕，纵向结节融合表现，支气管顶峰进入，猜肉芽肿，隐球菌？
尘缘:
这种实性结节，良恶性可能都有，临床工作中，只有穿刺明确。读片嘛，猜良性，慢性非特异性炎性结节可能。
靠胸膜这么近的结节，不管性质如何，既使良性，也要恶性对待，积极干预。穿刺定性。
病理结果
病例小结
63岁，吸烟史，无不适
细、长、软毛刺
边缘模糊，支气管关系不明确
糊墙，胸膜下脂肪间隙明显增厚
边缘平直为主，部分膨隆，糊墙征
密度比较均匀；
总体倾向炎性，不除外肿瘤。
对于这种实性结节，疾病谱有：炎性肉芽肿、慢性非特异性炎症、粘液腺癌等，而且无增强，良恶性比较难以判断，63岁年龄，什么都可以，胸膜下结节临床可以积极穿刺以明确。
李洁：
病例小结
影像与临床：
1、老年男性，大量吸烟史，无症状，体检左下肺孤立结节。
2、影像表现：无肺气肿背景、定位右肺下叶后基底段，不规则结节、与支气管关系不明确，部分边缘平直、部分膨隆，病变与胸膜宽基底相连，病变与胸膜糊墙征，病变周围见细、长、软毛刺，病变密度比较均匀。影像总体倾向炎症、符合肺组织慢性炎症伴肌化。
综合分析:
该例病变虽然为老年男性，无肺气肿背景，无临床症状、长软毛刺、刀切边缘、糊墙，病灶密度均匀，周围支气管无截断，病灶密度均匀，基本为良性炎性病变特征，但并不是绝对，工作中应该建议治疗后随访排外其它。
肺内多种疾病均可表现为结节和(或)肿块，最常见的为肿瘤及肿瘤样病变，也可为结核、真菌等感染性病变，少数为系统性疾病的肺内表现。肺内结节与肿块的鉴别诊断有一定的困难，按结节的数量可将结节和(或)肿块分为单发、多发及弥漫’三类进行鉴别。
肺内结节与肿块诊断较难，现将鉴别诊断思路整理如下:
1.注意患者年龄、临床病史及实验室检查结果:肺癌好发于中老年人;结核好发于青壮年;尘肺病人有特定的工作史等。
2.确定结节和(或)肿块的部位:结核好发于上叶尖后段及下叶背段;血行播散的病变多分布于外周带;气道播散的 病变多分布于内中带。
3. 观察结节和(或)肿块是单发、多发或弥漫性:单发结节和(或)肿块常见于肿瘤、肿瘤样病变及炎性肉芽肿等:多发结节和(或)肿块常见于转移瘤、特异性感染及系统性病变肺内表现等;弥漫性结节和(或)肿块常见于血行播散性肺结核、转移瘤及尘肺等。
3. 观察结节和(或)肿块是单发、多发或弥漫性:单发结节和(或)肿块常见于肿瘤、肿瘤样病变及炎性肉芽肿等:多发类圆形、边缘光整、内部见钙化灶的病变常提示为结核球。结节和(或)肿块常见于转移瘤、特异性感染及系统性病变肺内表现等;弥漫性结节和(或)肿块常见于血行播散性肺结核、转移瘤及尘肺等。
5.观察结节和(或)肿块的强化模式:强化值≤20 HU高度提示良性; 20~60 HU提示恶性; > 60 HU提示炎性结节 可能大。
6.观察结节和(或)肿块的邻近结构:邻近气道的截断常见于肺癌;邻：近血管集束征可见于肺癌及炎性病变;邻近结构的侵犯常见于恶性肿瘤;邻近胸膜凹陷征常见于肺癌。
END
编辑：程磊
审核：蔡笑燕、李洁
病例提供者：如皋市中医院 周翔