欧阳晓勇：浅谈痤疮的辨治（下）
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浅谈痤疮的辨治
欧阳晓勇
讲者介绍：欧阳晓勇，现任云南省中医医院皮肤内科主任、主任医师，云南中医药大学外科教研室副主任、教授、硕导，国家中医药管理局第四批全国中医临床优秀人才。发表论文46篇，出版专著教材12部，《中国皮肤性病学杂志》编委。
初师刘复兴成为其学术继承人。后从孙光荣、禤国维、艾儒棣、严继林等名师，学习中和医学、岭南皮肤病、四川文氏外科、云南戴氏经方等学术流派之长。曾到昆明医科大学第一、第二附属医院和上海复旦大学附属华山医院皮肤科进修。
现担任云南省院士专家禤国维工作站及国家中医药管理局名老中医刘复兴传承工作室负责人，是中医药防治皮肤病云南省科技创新团队核心成员。
获第二届“云南省优秀青年中医”、云南中医药大学教学成果一等奖、云南省卫生科技成果一等奖、云南省科技进步一等奖(排名第二)。
擅长诊治瘙痒性、疼痛性、损容性皮肤病。
接上文
04
内外合治，针药结合
# （一）经方为主，精选外治
我们科针对比较严重的痤疮经常选择外敷，需要使用消炎止痒散，是刘复兴老的一个经验方，里面的主要药物是白头翁、龙胆草、仙鹤草、苦参、大黄这几个药，每个药30克。煎水以后，拿来局部冷湿敷；还有一个就是我们经常用来做面膜的软膜的药，称为芩楼软膏，过去叫痤疮膏，它里面主要的药物就是滇重楼和黄芩；软膜之后，还会用石膏来倒一个硬膜；还可以结合现代医学的一些进展，对于白头、黑头粉刺或者一些疤痕，我们可以选择果酸治疗，还有红蓝黄光以及激光的治疗，或者是一些西药的药膏，包括抗真菌的、抗细菌的、杀丙酸杆菌的，杀厌氧菌的这些药膏，可以配合治疗。
# （二）发挥优势，针药互济
第二部分就是内外合治，针药结合，体现整体观。我们还用了一些针药的方法，比如用痤疮针，在消毒的前提下，作一个针清，对于脓疱、囊肿，我们选择是火针。对一些体质比较特殊的，我们除了用药之外，还可以使用体针；还有放血的方法，大椎、耳尖、耳垂放血的办法，加罐；然后还可以选择耳穴压豆，比如在内分泌、肺穴、皮脂腺这些穴位，做一个压豆的治疗；还有现在比较新的就是黄帝内针，在我们科都可以开展。对于外治法，它体现了我们中医直达病所、治病救人的一个特点，因此内外合治就充分体现了中医的整体观，针药并施同样体现我们中医的整体观。
05
第五部分给大家展示一下我们临床上怎么来把中医的理论和临床结合在一块。我个人在皮肤科的临床过程当中有一个辨证的套路，或者是这样一个模式，也想给大家分享一下。对于痤疮的辨证的模式，一般是这样，是四种方向，第一是先看皮疹，第二是看他的兼症，就是患者的兼症，第三是考虑患者的舌象，最后加上患者的脉象。
在看皮疹的时候，一般我是这种顺序，横看是他皮疹的外形，包括它的原发皮损、继发皮损，我们在本科的时候就学习了十八种皮损，其中原发皮损有八种，继发皮损有十种，这是先横看它的皮疹的外形。第二个就是竖看它的分布的特点。作为痤疮的分布的特点，如果面部皮损集中额头部位的我多从阳明经来选方用药；对于左右两个面颊部的皮疹，如果左边的皮损比较严重，多采用升散的药物分量要重一些，如果右侧的皮损较重，我就多采用降气、破气的药物，一般分量会加重一些；对于下颌部的，我主要是从补益肝肾之阴，或者是调补冲任这个角度用药会比较多一些；对于发于前胸的部位，侧重是行气导滞的药物会用的比较多一些，或者是理气的药物考虑的会多一些；对于后背部位，我都要从化湿的角度来进行一个辨证论治。
我们来看这样一个患者，方某，男性，18岁，因“面胸背部皮疹2月余”于17年9月13日就诊，患者发病的原因是由于饮食不慎，过食辛辣，导致他的前胸、后背、面部出现了比较严重的痤疮，各种皮损有粉刺、丘疹，同时感觉疼痛比较明显，所以我们说“痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝”，在这个患者的身上体现是比较多的，如果从病因追溯来说，湿毒为患是应该考虑的，结合皮疹的辨证，我们来横看皮疹的形态，就是囊肿、结节、粉刺、丘疹、脓疱全有，部分还结了脓痂；竖看分布范围，也是比较明显，三个部位（前胸、后背和头面部）都有；兼症就是肿胀和疼痛比较明显，而且患者有一个感觉是午后和夜间面部发烫，少腹部是胀满的，同时出现了大便不畅，小便偏黄，舌红苔黄有瘀斑，脉是沉涩脉，所以综合部位辨证、六经辨证、病因辨证，我们就辨为囊肿型痤疮，是肺风粉刺当中的瘀热互结证。治疗方法当然就是逐瘀泄热，选择了桃核承气汤。我这个处方有几个特点：一个是桃核承气汤的基础上，加上了化痰软坚的海藻，加上了顾护脾胃内虚的茯苓、白术，同时合了一个海藻甘草散，十八反，还加了解毒的蒲公英、贯众和蜈蚣。二诊复诊时，大便稍有改善，面部疼痛减轻，皮疹已经开始消退。因此我们就继续针药结合，还是用的桃核承气汤，效不更方，用火针治疗了一次。三诊时结节变软、皮疹变小，口周还出现了小脓疱，因此随证治之，加上了虎杖、生地榆，这是我经常使用的一个药对，就对于这种脓疱，我们采用的是古方的榆杖散，治疗烧烫伤的，基于这样一个古方来的。患者三诊，面部皮疹改善是比较明显的。
通过这个患者的辨证，我想给大家拓展讲一下我在临床当中常使用的三个经方和一个时方。经方就是桃核承气汤，需要抓住的重点是瘀毒并治，比如他的皮损表现、他的舌下、脉象及兼症，在临床上应用的时候，就是抓住太阳蓄血的这样一个证，就可以使用，也就是太阳病蓄血证，我们证病兼辨，这种类型的患者就可以使用桃核承气汤。第二个我喜欢用的就是茵陈蒿汤，《伤寒论》里记载：“瘀热在里身必黄”，所以茵陈蒿汤证的皮损、兼证都有特点，主要是针对阳明瘀热的热证来进行一个治疗，主要是抓住它的湿热内蕴，湿热夹瘀的这样一个病机来选方用药，治疗这种患者，我们称为下热剂。针对这种湿热在表和在半表半里，仲景也给大家做了一个示范，在他的261条当中，他说的栀子柏皮汤，是采用清热剂来清泄三焦的湿热。湿热在表，是伤寒论的262条称为散热剂，就是麻黄连翘赤小豆汤，这个方对于湿热在表也有比较好的效果，他用药的技巧我个人的体会就是，一般情况麻黄和连翘是等量的，仲景都用的是三两，但是如果患者是热重于湿的，应该把连翘翻倍于麻黄，就是一般我麻黄用10g的时候，连翘用20g甚至30g；如果湿热并重，就是麻黄和连翘等量；如果是湿重于热的时候，麻黄应该大于连翘的量，这是我个人在使用麻黄连翘赤小豆当中的一个体会。
再一个治疗痤疮，大家有时候会用到当归四逆汤或者阳和汤这一类的处方，主要是抓住患者有四末不温的症状，《伤寒论》里面的350条就是当归四逆汤，少阴病血虚寒凝的这种寒厥证，可以使用当归四逆汤或者是阳和汤。临床除了手足不温以外，脉肯定是沉细脉。同时大家一定要看舌相，这种患者往往是舌质淡，或者是胖嫩，苔水滑的，这个时候你可以放心的使用当归四逆汤或者阳和汤，这种在我们临床上也是有大量的病人。还有一类就是气滞、气郁证的这种痤疮，它的特点是往往发在颜面的两侧，月经期间或者月经前后皮损增多，这个时候只要看到皮损的分布范围，往往是在两个面颊部，如果是女性患者，还要问一问她的月经情况，如果辨为气滞、气郁证，可以选择四逆散，我们把它都归在少阳病气滞证，或者称为少阳病气阻证的时候，我们可以选择四逆散，枳、芍、柴、甘这样组合。
最后给大家分享一下我个人在临床上随证治之，方证对应，有一些药对和角药。如果看到这种囊肿、结节较多的，可以选择海藻反甘草，有一个剂量的窍门，海藻与甘草这个量的比例在1.5:1以上，在临床上软坚散结的功效是非常明显的；如果是针对皮损色深、硬节比较硬的，我认为瘀毒为患的，采用三棱、莪术各15g活血化瘀；对于热毒炽盛的，这种脓疱比较多，红斑面积比较大，囊肿、结节也比较常见的类型，采用栀子、黄柏各15g来清热泻火；对于湿热型，就是看到舌质红，苔黄厚腻或者苔白厚腻，我们可以选择金银花、连翘、土茯苓，这是根据内经的一个基本理论“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦，以酸收之。”如果是“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之，以淡泄之”，所以这时采用一个角药就是金银花、连翘、土茯苓来清热利湿；最后一点，根据临床表现，如果是脓疱多的，我个人喜欢根据仲景的肌肤甲错，选择薏苡附子败酱散来进行治疗，剂量一般还是按仲景的重用生薏仁十分，轻用附子两分，同时败酱草选择五分，也就是说轻、中、重是有区别的；根据他的胃肠道情况，或者是舌苔的厚、薄，可以选择泻心汤类。如果患者出现了这种口干欲饮的时候，可以选择白虎沙参汤，本来是白虎人参汤，用沙参来代替人参；如果对于结节、囊肿、疤痕比较明显的，大家还可以选择当归贝母苦参丸或者大黄蟅虫丸来进行治疗；对于一些窦道或者瘘管，大家可以选择大小柴胡汤、承气汤来进行治疗；对于寒湿比较重的，白头粉刺、黑头粉刺或者凹陷性的疤痕，我个人使用过的处方还有一个茯苓四逆汤，也是比较有效果的一个处方。
小结
我们简要的回顾一下，今天讲的五个内容。第一个内容是证病兼辨，首辨阴阳，强调的是中医思维这种纵横捭阖的观念；第二个就是循经审因，防治并重，体现我们中医治疗的特色；谨守病机，三因制宜，也是表示突出了我们中医治疗的一个优势，就是客观的、与时俱进的这样一个治疗思路；第四部分内外合治，针药结合，体现了中医的一个整体观；最后通过病案举例，想给大家分享的就是我在治疗痤疮当中的一个方法论。
个人在临床当中的这种思路也好、经验也好，都有可能存在欠缺的地方，今天抛砖引玉，第一次在论坛里和大家分享关于痤疮的一些辨证的体会，不足之处，大家多多指正。
06
#1.-谭强：请问欧阳主任，在治疗突出来的瘢痕与凹陷性瘢痕时，在前面讲的化痰、化瘀与解毒基础上，二者有何区别吗？
回答：对于凹陷性的瘢痕，我个人认为还是基于《内经》的基本理论，称为下者举之，我个人临床喜欢以补阳还五汤一类处方为基础，根据患者体质偏颇，如偏于阳虚用附子剂、偏于阴虚加强滋阴药物，消托补侧重于补托法来治疗这种凹陷性的疤痕。对于增生性的疤痕、增生性的瘢痕，我个人还是觉得比较难治。但是，在临床上像一些虫类药的应用可以提高临床疗效，还有十八反和十九畏在增生性的瘢痕可以选用，都可以加上去，比如说气虚导致的这种过度增生，我们经常说人参莫与郁金见，其实丹参、人参加上郁金会有比较好的效果；如果是瘀毒比较重的，我一般会用虫类药，几个虫合在一起用，比如说全虫和蜈蚣，还有云南特有的土鳖虫，这个药用上去比较好，而且土鳖虫还可以外用，把它浸酒以后，用这种酊剂来外擦，也有一定的效果。
#2．-张宇伟：在临床中有一部分患者仅表现为粉刺，辨证时似乎没有切入点，这样的患者在治疗上您有什么建议？辨证时有什么要注意的？
回答：其实中医经常说无证不辨，所谓的无证不辨，就是在我们辨这种显证和隐证的时候，各个医生的经验也好，切入点也好，可能是不一样的。我在临床上看到这种只有轻度的粉刺，其实辨证的切入点是非常好找的，可以从治疗他的体质来入手，比如这种白头粉刺的患者，其实很多是虚寒体质或者是血虚体质，因此你可以从益肺气或者健脾气这两个角度来进行一个论治，很多这种患者你看他的皮肤是比较白皙的。宣肺是很重要的，在我们治疗痤疮的过程当中，很多痤疮通过玄府郁闭的角度开通它的玄府，开鬼门的思路，是可以很好的治疗这种白头或者黑头粉刺的。
#3.青岛三院-刘忠森：在您的病例中用到蜈蚣，这是一个非常燥烈的药物，请问您是怎么考虑的？是考虑到它有抑制激素的作用吗？
回答：其实在这个病例当中用蜈蚣是有几个用意：第一个用意是反佐。苦寒的药物用的比较多的时候，我会用一些温通的药物，蜈蚣在病例当中有这个作用；第二，蜈蚣在我们的《医学衷中参西录》里面有这样一个论述：“蜈蚣外而皮毛内而脏腑，凡气血凝聚之处皆可开之。”也就是凡疮疡诸症都可以用它来治疗。在这个病例当中，我就体现这两个方向，一个是解毒通络，第二个就是反佐。“蜈蚣性有微毒而专善解毒，凡疮疡诸毒皆可消之外，外而皮毛、内而脏腑，凡气血凝聚之处皆可开之。”这是张锡纯在《医学衷中参西录》蜈蚣解里面的原话。蜈蚣抑制激素的作用我倒是不了解，但是蜈蚣如果从现代药理来说，它是镇痛、镇静、解热，特别是中枢解热作用非常明显，所以在临床上，当你需要镇痛、镇静、解热的时候，如果从西医的药理来说，我认为这三个方面是可以考虑的。
#4.成都市一医院-秦悦思：您在治疗中用到了十八反与十九畏，想听听您的认识，尤其是十八反临床风险大不大？一定要遵从药物剂量比吗？年轻医生应该怎么规避风险？
回答：我个人对十八反、十九畏是这样认识的：第一，我个人认为十八反、十九畏，可能是前面的医生其实用下来效果非常好，但是作为一个用药的小诀窍，不愿意公之于众，所以就把它列在了十八反、十九畏里；第二也是过去的医生为了自保，除了发现了一些十八反、十九畏，它还有反激逆从、必令反奇的这样一个特殊的功效，所以我理解十八反、十九畏，反而是一个药物的增效剂，在辨证选方的基础上，加上了十八反、十九畏的药，反而可以提高临床疗效；第三就是在我们的拆方和药物研究过程当中，其实也没有发现十八反、十九畏可以反，我们从仲景时代一直到现在近代的这些中医大家，比如说像颜德馨老，朱良春老，他们实际上在临床当中都在用，所以我个人基本上十八反、十九畏都用过，也没有发生什么不良的反应，反而是可以提高疗效。但是，最后说明一点，就是大家如果要用十八反、十九畏，一定是在辨证的基础上选择，比如说刚才说到的海藻反甘草，如果他不是这种痰瘀或者是痰凝比较厉害的类型，你用了海藻、甘草也达不到很好的治疗效果，但如果你认为它是痰凝为患，加上海藻、甘草就会有比较好的效果，而且药量的比例你要把控，海藻和甘草是1.5:1以上，一般临床没有什么不良反应。年轻医生如果开始不敢用，十八反、十九畏就不要用了，这是保险起见，但如果你跟随着老师在临床上看他用，像我们也是这样走过来的，看我们的老师刘复兴老是这样来用的，用了以后也没什么不良反应，慢慢的就开始逐渐摸索着用，但不是提倡大家都用十八反、十九畏，一定要在你把控得了的前提下，就像半蒌贝蔹芨攻乌，比如我今天的一个系统性硬皮病的患者，从最早用激素到现在已经将近一年没用激素，改善的也非常好，我今天就给他川乌、草乌、附子，半蒌贝蔹芨攻乌和瓜蒌一起用了，但这种情况年轻医生还是小心为妙，首先是好好研究，为什么会出现十八反、十九畏，首先是强调辨证，有病当用则用。如果辨证不准，不严格按照辨证的要求来做，他的体质不需要，疾病不需要，却用了十八反、十九畏，肯定是适得其反。
#5.哈尔滨双城区骨伤科医院-赵义和：辨证体系有很多，在临床使用时不是简单的罗列，怎么兼顾？如何灵活运用？
回答：临床上有各种各样的辨证思路或者是切入点或者路径，我一般是这样来考虑的，先考虑寒热虚实，然后我最擅长的比如说六经辨证，对于这种类型，我就选择六经辨证；如果说我应用气血津液辨证特别熟悉，我就从气血津液辨证去进行了解；有时候临床上还有一种直觉思维，这种患者来后，你可能从审因论治会比较好；有少部分病人可能通过八纲辨证你很熟悉，你就应用八纲辨证，所以我个人认为如何兼顾还是在于个人的治疗习惯，但是有一点大家千万不要去执方医病，一定是从你认为最重要的病机去进行论治；如果你对方证很熟悉，我觉得就从方证来进行一个辨证论治；如果对六淫辨证比较熟悉，就从六淫去进行辨证；如果对卫气营血辨证比较熟悉，就以卫气营血为主要的辨证方式，然后兼顾其他的辨证方式，总之是以安全高效作为一个辨证选择的基本原则。
全文完
本文根据欧阳晓勇在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
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