『金匮验案』金匮名医验案：防己黄芪汤

防己黄芪汤【方药】防己一两(12克)甘草半两(炒)(6克) 白术七钱半(9克)黄芪一两一分(去芦)(15克)【用法】上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被缚腰以下，温令微汗，差。(现代用法：姜枣适量为引，水煎两次，温服)【原文】风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。(痉湿喝病脉证治·二十二)【解说】本方主治风湿表虚之证。以身体痛重或浮肿、脉浮、汗出恶风为特点。风湿在表，本当汗解，然表气一虚，又汗之不任。故用防己、白术祛风除湿，伍黄芪、甘草以益气固表，佐生姜、大枣以调和营卫。是以表虚发汗，必以托阳益气，调和营卫为先，方保无虞。服后“如虫行皮中”状者，即是卫阳振奋，风湿欲解之征。【运用】一、风水(慢性肾炎)岳美中医案：傅某某，男，40岁。患风水病症，久而不愈，1973年6月25日就诊。患者主诉：下肢沉重，胫部浮肿，累及足跟痛，汗出恶风，切其脉浮虚而数，视其舌质淡白，有齿痕，认为是“风水”。尿蛋白(++)，红白I细胞(+)，诊断属慢性肾炎。下肢沉重，是寒湿下注；浮肿，为水湿停滞；汗出恶风，是卫气虚风伤肌腠；脉浮虚数，是患病日久，体虚表虚脉亦虚的现象，选用防己黄芪汤。汉防己18克，生黄芪24克，白术9克，炙甘草9克，生姜9克，大枣4枚(擘)。水煎服，嘱长期坚持服用。1974年7月3日复诊，患者坚持服前方10个月，检查尿蛋白(+)，又持续两个月，蛋白尿基本消失，一切症状痊愈。惟体力未复，可疏补卫阳，护肝阴，兼利水湿，用：黄芪30克，白芍12克，桂枝9克，茯苓24克。以巩固疗效，并恢复健康。(《岳美中医案集》1978年版)按语：防己黄芪汤治风水表虚是为正治，重要的是岳老的经验告诉我们，治疗慢性病要有方有守，方证相投后不可因急于求效而轻易更换方剂。而要守方有度，还须医患配合，尤其病家当持之以恒，否则，有方难守，或守之无节，必将功溃一匮。二、臌胀王新昌医案：张某某，女，40岁，门诊号119，1985年7月29日诊。二年来常觉右胁隐痛，胃脘痞闷，纳差。一月来因劳累过度，腹胀加重，腹部漫肿如妊，小便短少，口苦纳呆，短气乏力，脉沉弦，舌质暗红，苔薄黄根腻。超声波检查：腹水8厘米，密集微波。诊为臌胀，证属脾气虚弱，水湿内停。治当益气健脾逐水。方用防己黄芪汤合己椒苈黄汤：防己30克，黄芪30克，白术30克，甘草9克，椒目15克，葶苈子12克，大黄15克(后下)。3剂。8月2日二诊，服药后每日大便6次，便质稀溏，小便每日6～8次，尿量中等，腹水明显减少，腹胀减轻，守方大黄减为8克，3剂。8月6日三诊，腹肿全消，纳食增加，二便正常，惟心悸气短，脉细舌淡，予防己黄芪汤合六君子汤3剂以攻补兼施。9月10日四诊，上药服完后患者自动停药，言停药后病情稳定，腹水未再复发。A型超声波复查：腹水阴性。(国医论坛1987；(3>：20)按语：综观本案为本虚标实之证，故治之以攻补兼施之法，以防己黄芪汤补脾肺，以己椒苈黄汤逐水饮，治之得法，是获良效。三、痹症(类风湿性关节炎)李现林医案：王某，女，24岁，1989年4月20日初诊。患者四肢多发性关节肿痛1年半，双手小关节先发病，晨僵感明显，曾服用炎痛喜康、布洛芬、昆山海棠等药效果欠佳。查双手指间关节呈梭形肿胀、压痛，双腕关节肿胀、压痛，活动受限，舌质淡红，苔白腻，脉细滑。血沉76mm／h，RF、(+)。X线示：双腕关节间隙变窄，关节面破坏，周围骨质疏松。诊断为类风湿性关节炎。处方防己黄芪汤加味：黄芪30g，防己20g，白术10g，甘草6g，寻骨风20g，秦艽10g，徐长卿20g，生姜3片，大枣3枚。服用本方20剂，肿痛减轻，继续巩固治疗20天，诸症消失，功能恢复而痊愈。2年后随访未见复发。(国医论坛1995；(6)：23)按语：表虚风湿留着关节，发为痹证，用防己黄芪汤治疗有效。据李氏经验，寒盛痛重者加川、草乌各6克；关节热痛者加连翘30克、栀子10克。四、痉证权东园医案：李某，男，42岁，1977年6月27日初诊。于10日前突发右侧上下肢抽搐，经查没找出原因，曾服祛风药数剂未效。刻诊：抽搐伴自汗、恶风。询知发病前曾在河中洗砂子三天。舌淡红，苔白腻，脉浮中带滞。辨为风湿阻滞经脉：防己15克，黄芪15克，白术12克，生姜6克，炙草8克，大枣2枚。3剂。二诊：服上药后，患者未再抽搐，自感出汗减少，恶风减轻，切其脉较前略流利，继服上方3剂，自汗全止，亦不恶风，苔已退净，脉转流利，继服上方3剂，抽搐从此未再发作。(《古方新用》1981：152)按语：本案从发病原因及脉证特点看，辨为风湿阻滞筋脉甚切。《素问·至真要大论》谓：“诸痉项强，皆属于湿”。盖湿性粘腻淹滞，易阻遏阳气，湿阻筋脉，阳气失于“柔则养筋”之功，而致肢体抽搐。故当从湿治，此亦取陈修园“湿者言其未成痉之前，燥者言其将成痉之际”之意。前医仅祛其风，不治其湿则风去湿存，病终不愈。因见汗出、恶风等表虚证，故用防己黄芪汤以祛风除湿，固表止汗。因法合其证，方中其法，故获良效。五、关格(狼疮性肾炎、尿毒症)王新昌医案：樊某某，女，16岁，门诊号1769。患者浮肿七个月，1986年12月17日查到红斑狼疮细胞，1987年元月26日延余求治。患者全身浮肿，呕吐时作，二便不通，腰痛剧烈，表情淡漠，颜面苍白，体温37.5℃。舌质淡紫，苔薄黄，脉细数。实验室检查：血尿素氮58毫克％，血肌酐1．65毫克％，二氧化碳结合力25.6容积％，尿蛋白(卅)。西医诊断：狼疮性肾炎，慢性尿毒症。中医诊断：关格重症。予防己黄芪汤合大黄附子汤去细辛：防己30克，黄芪30克，白术30克，甘草6克，附片9克(先煎)，大黄10克(后下)。3剂，每日1剂水煎服。元月29日二诊：服药顺利，呕恶已平，大便已通，小便3～5次／日，每次约300毫升，药已中病，守方h3剂。2月2日三诊，呕吐已止，精神好转，仍守前方，大黄改为粉剂吞服(每次1．5克，每日2次)，7剂。2月10日四诊：浮肿消退，饮食增加，脉舌如前，继进上方7剂。2月28日实验室检查：未查到狼疮细胞，血尿素氮ll毫克％，血肌酐0．37毫克％。尿毒症近期缓解，病情稳定。(国医论坛1989；(5>：17)按语：(原按)《沈氏尊生书·关格》曰：“关格即《内经》三焦约病也，约者不行之谓，谓三焦之气不能通行也。故以呕逆为格，下而不得大小便日关”。《证治汇补·附关格》说：“既关且格，必小便不通，旦夕间陡增呕恶。"指出本证以先见二便闭结，继则呕恶吐逆，病情凶险为特点。其病机多为三焦气化不行，阳气闭绝，属于中医内科领域中的疑难大证。该病多为水肿迁延不愈，水湿毒邪浸淫于肾，肾阳衰弱，病及于脾，以致生化不及而气血两虚。其病理改变，既有脾肾阳气亏损的正虚，又存在湿浊蕴结的邪实。因其演变规律常是因实(湿浊)致虚(脾肾阳虚)，故扶正祛邪是治疗本病的基本原则，在不伤正气的前提下，祛除湿浊毒邪最当急用。在方剂的运用上，防己黄芪汤利湿与益气并重，大黄附子汤温下，寒实内结，二方合而治之，最为的对。方中黄芪、白术、附片、甘草益气温阳健脾，顾护元真之气；防己祛湿；大黄泻浊行瘀，荡涤在腑之邪，使体内毒素从下窍排出，从而焕发生机；恐细辛发散少阴故而裁去。虽然大黄、附片药性峻猛，但却恰投病机，故可放胆使用，且大黄用粉小量冲服，其泻下作用较之煎剂为缓，在病势稳定后使用极为安全稳妥。尤其附片、大黄同用，融寒热于一炉，大大增强了焕发脏腑功能，排泄毒素的作用。六、咳嗽(慢性支气管炎)黄泰生医案：安某，男，60岁，1988年2月9日初诊。患慢性支气管炎5年，咳嗽冬季尤重，痰白带泡沫，胸脘作闷，夜间咳甚，动则喘息加剧，不能平卧，每晚只能睡三四小时，纳少、便溏，日四五次，苔白腻，脉缓滑。自诉长期使用抗菌素罔效，观其病历，常服止嗽散、陈皮末、川贝液、消咳喘、鲜竹沥等品，仍缠绵不愈。诊察患者，属脾肺阳虚，脾为湿困，肺失肃降而致咳嗽。《金匮要略。痉湿喝病脉证治第二》，防己黄芪汤条中有“喘者加麻黄，气上冲者加桂枝，之说，治拟防己黄芪汤合苓桂术甘汤并加麻黄温阳除湿，入肺定喘：防己10g，黄芪15g，西党15g，白术8g，云苓12g，甘草4g，法夏8g，炙麻黄4g，陈皮8g，桂枝4g，五味子4g，干姜6g。5剂。二诊咳嗽减轻，睡眠较好，能安睡五六小时，咳嗽痰少，饮食稍增，大便软，日两三次，腻苔减退，脉缓滑。宜加重温阳化湿之力，上方加附片8g(先煎)。服10剂后，症情逐日减轻，嘱加强体质锻炼，注意气候变化及饮食起居调摄，病愈。(江西中医药1994；(4)：28)按语：据黄氏经验，防己黄芪汤常用于治疗内伤虚证的“慢支咳嗽”。痰湿犯肺而见咳嗽痰多，痰白而稀，胸腔作闷，乏力，便溏，苔白腻，脉濡滑者，合二陈汤以健脾化痰；若见喘促短气，言语无力，咳声低弱，自汗恶风，或口干面红，舌淡脉弱者，合生脉散以益肺定喘；若见肾不纳气之呼多吸少，动则喘甚，气不得续，汗出，肢冷，面青者，合金匮肾气丸以补肾纳气。七、盗汗(植物神经功能紊乱)黄泰生医案：颜某，男45岁，1987年4月9日诊。平昔形寒肢冷，近1个月来寐后盗汗，湿衣沾衾，神疲乏力，心悸气短，纳呆腰酸，舌淡红、苔白，脉细数无力。化验检查三大常规及抗“O”、血沉均正常，x线胸片未见异常，西医诊为植物神经功能紊乱。服用谷维素、五味子合剂等品，症状如旧。此乃肺肾两亏，营卫失调，腠理开泄所致，拟防己黄芪汤合桂枝汤补肺固表，调和营卫为治。黄芪40g，防己6g，防风lOg，白术8g，龙牡各30g，桂枝6g，白芍10g。服药5剂，盗汗减少，肢冷减轻，继前方加枣仁10g、云苓12g，淮山12g、熟地15g调理半个月，诸症消失。嘱加强体育锻炼，3个月后随访，精力充沛，体格健壮。(江西中医药1994；(4)：27)按语：(原按)前人有自汗属阳虚，盗汗属阴虚之说，系指自汗、盗汗发病的一般规律，不能概括全部。《景岳全书．汗证》指出：“自汗盗汗每各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。但本病大都因肺卫不固，阳气亏虚或阴虚火旺，邪正互争，湿热郁蒸所致。防己黄芪汤能益气固表，泄湿利水。为治自汗或盗汗的基本方剂。阳虚者汗出畏寒，动则益甚，不耐风寒，极易感冒，面色觥白，苔薄白，脉细弱。可重用生黄芪60g补气固表止汗；白术、防己健脾化湿以实表；并加防风走表而助黄芪固表之力。汗多者，加麻黄根、浮小麦、糯稻根、煅牡蛎止汗敛阴。阴虚火旺者潮热盗汗，虚烦少寐，五心烦热，形体消瘦，女子月经不调，男子梦遗，舌红少苔，脉弦细数，宜防己黄芪汤加当归、生地、熟地滋阴养血，壮水之主以制阳光，或加黄芩、黄连、黄柏泻火坚阴；潮热甚，则加地骨皮、知母、鳖甲以滋阴退热，亦可加龙牡、糯稻根敛汗固表。八、久泄陆家武医案：刘某某，男，24岁。1991年7月就诊。患者1年来大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化，饮食减少，稍进油腻则大便次数增多，面色萎黄，神疲倦怠。舌质淡、苔自，脉细。此乃脾气虚弱，清阳之气不能升发，运化失常所致。予防己黄芪汤加味：防己10克，炙甘草、生姜各5克，大枣5枚，党参、黄芪、白术、茯苓、苡仁、怀山药各15克。5剂。药后大便渐成形，纳食增加，精神好转，继服上方15剂而愈，迄未复发。(浙江中医杂志1994．(4>：177)按语：《景岳全书》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃虚弱不能受纳水谷和运化精微，致水反成湿，湿滞内停，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。投之防己黄芪汤加味。九、尿浊陆家武医案：刘某某，男，45岁。1992年6月24日就诊。患者尿浊时发时止，发则尿色混浊，如淘米水，小腹下坠，尿意不畅，面色不华，神疲乏力，劳倦或进食油腻后更易发作。舌质淡，脉细弱。此乃脾虚气弱，精微下注，治拟健脾益气，升清固涩。防己黄芪汤加味：防己、白术、升麻、柴胡各10克，黄芪、党参各15克，甘草、生姜各5克，大枣7枚。5剂。药后复诊，患者诉小便渐清，气色转佳，续服原方10剂后尿清，小便畅，精神已佳。经随访未复发。(浙江中医杂志1994；(4>：177)按语：尿浊不外虚实两类。虚分脾虚和肾虚。虚则补之，实则泻之，此乃常法也。此例患者脾虚气弱，中气下陷，升举无力，谷气下流，故见尿浊白如泔浆。投防己黄芪汤加减，方中党参、黄芪、甘草补中益气，白术、防己化湿健脾，升麻、柴胡升清提陷，共奏健脾益气、升清固涩之功。十、带下赵明锐医案：田某某，女，45岁。患带下三年之久，时多时少，曾经多医治疗未见显效。现证：精神倦怠，面色发白，自汗恶风，纳呆，便稀，带下清稀不臭，腰部困痛，四肢浮肿，天阴或下雨全身不适。投以防己黄芪汤加桂枝、薏苡仁、茯苓、白术、陈皮、党参等治疗。前后共服20余剂，诸证好转，精神食欲大增，仅有少量自带。以调补脾胃之剂，继服数剂，以资巩固疗效。(《经方发挥))1982年版)按语：带下有寒、热、虚、实之辨，但每与湿邪相关。本案为阳虚不化，湿邪滞下，又见自汗恶风之证，符合防己黄芪汤证病征，用之果效，体现了中医学“异病同治”精神。十一、肥胖病阮士军医案：王某某，女，46岁，营业员，1981年11月3日诊治。身体发胖近二年，自诉前年10月间月经“上岸“后仅二月，自觉身体肥胖，多汗，动则更甚，少气，体重增加8公斤，四肢沉重，头部昏蒙，食欲不振，嗜睡便溏，体虚力怯易感冒。服轻身减肥片无效。舌体胖淡，边有齿痕，苔白腻，脉滑。此为脾胃气虚，运化无权，痰湿停滞，气血不行之病机。用防己黄芪汤加味，使表固邪无所崇，邪除卫阳充振，湿去痰无由生，痰消湿无积聚。处方：汉防己60克，黄芪60克，炒白术30克，苍术15克，茯苓15克，泽泻15克，焦山楂20克，茵陈蒿20克，甘草6克，陈皮10克。医嘱：切忌久卧久坐，适当晨间活动，控制饮食，5剂。药后身体轻松，食欲增加。二诊原方加丹参30克，7剂。体重减少4公斤。后以上方出入治疗2月余，体重恢复病前水平，诸恙消失。83年10月来信，节制饮食，适当活动，旧疾未有复发。(北京中医杂志1985；(4)：35)按语：案中所见之症，乃脾肺气虚，痰湿内停所致，与防己黄芪汤证病机相符。据报道，本方对形盛气虚之肥胖病有效。十二、狐臭阮士军医案：孙某某，女，24岁，学生，1982年8月3日诊治。身患狐臭，内心痛苦不堪。两腋下潮湿粘手，黄染衣服，臊气甚浓，经来加重，四季如此，尤以夏季为甚。口淡，食谷不香，肢懒身倦，便溏，月经后期，色淡。素体肥胖，嗜喜厚味。时值炎夏，用“西施兰”无效。舌淡苔白浊，脉浮滑。治宜回表阳，祛风湿，用防己黄芪汤加减：汉防己30克，生黄芪30克，炒白术15克，生苍术15克，茯苓皮20克，泽泻20克，车前子(包)、车前草各12克，生甘草6克。3剂。腋窝汗出已少，气味稍淡。二诊上方加滑石(包)20克，6剂，气味已十去六七，再用8剂。服药3剂时值经来，味复浓，8剂完气味同前。四诊增汉防己、生黄芪各60克，加川芎、丝瓜络各10克，并嘱保持腋下清洁，6剂后症状若失。继服15剂，腋下汗止，臊气已无。后用归芍异功汤调治月余而收功。84年暑假随访，未见复发。(北京中医杂志1985；<4)：35)按语：素体肥胖，每多表阳不足。嗜喜厚味，湿邪必定内存。表虚湿着，而见汗出腋下，潮湿粘手，发为狐臭。用防己黄芪汤治疗，可谓方证相对，投之果效。本方治狐臭，思路正确，值得研究。十三、风隐疹(荨麻疹)阮士军医案：朱某某，女，52岁，农民，1982年3月7日诊治。患荨麻疹三年有余。遍身泛发风团样皮疹，色红瘙痒，且以肢末为甚，每多夜间发作，并以春季为重。身易汗出，饮食少思，服银花、连翘等药无效。近二月来症状严重，肢端搔痒不断，至皮破淌水才休，失眠，肢沉，便溏，舌淡红苔白腻，脉浮滑。忆起防己黄芪汤下有“服后当如虫行皮下”之语，此卫气振奋，风湿欲解之验，投之或许有效。故拟防己黄芪汤加味方：汉防己60克，黄芪60克，炒白术15克，茯苓皮15克，姜衣6克，甘草6克，白鲜皮12克，车前子(包)12克，陈皮10克，大枣10枚。3剂。果然见效，汗出已瘥，疹止痒减。，续用5剂，痒除汗止而痊愈，追访未有复发。(北京中医杂志1985；<4>：36)按语：防己黄芪汤用于风隐疹治疗，应抓住表气不固，风湿郁留这个环节。据报道，临床使用本方治荨麻疹见表虚者，有一定疗效，若加上车前子，其效更佳。